Снип вентиляция и кондиционирование: Страница не найдена | СНиП РФ

Строительные нормы и правила устройства систем кондиционирования и вентиляции

Проектирование систем кондиционирования и вентиляции основано на строительных нормах и правилах (СНиП), утвержденных Госстроем России или Минстроем России.

При проектировании систем кондиционирования воздуха и вентиляции используются следующие основные строительные и санитарные нормы:

СНиП 2.01.01-82 — “Строительная климатология и геофизика” с информацией о климатических условиях конкретных территорий.

СНиП 2.04.05-91 — Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха.

Настоящие строительные нормы следует соблюдать при проектировании отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха в помещениях, зданиях и сооружениях (далее — “зданий”).

При проектировании следует также соблюдать требования по отоплению, вентиляции и кондиционированию воздуха СНиП соответствующих зданий и помещений, а также ведомственных нормативов и других нормативных документов, утвержденных и согласованных с Госстроем.

Настоящие нормы не распространяются на проектирование:

• отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха убежищ, сооружений, предназначенных для работ с радиоактивными веществами, источниками ионизирующих излучений, объектов подземных горных работ и помещений, в которых производятся, хранятся или применяются взрывчатые вещества;
• специальных нагревающих, охлаждающих и обеспыливающих установок и устройств для технологического и электротехнического оборудования, систем пневмотранспорта и пылесосных установок;
• печного отопления на газообразном и жидком топливе.

СНиП 2.01.02-85 — Противопожарные нормы.

Настоящие нормы должны соблюдаться при разработке проектов зданий и сооружений.

Настоящие нормы устанавливают пожарно-техническую классификацию зданий и сооружений, их элементов, строительных конструкций, материалов, а также общие противопожарные требования к конструктивным и планировочным решениям помещений, зданий и сооружений различного назначения.

Настоящие нормы дополняются и уточняются противопожарными требованиями, изложенными в СНиП части 2 и в других нормативных документах, утвержденных или согласованных Госстроем.

СНиП II-3-79 — Строительная теплотехника.

Настоящие нормы строительной теплотехники должны соблюдаться при проектировании ограждающих конструкций (наружных и внутренних стен, перегородок, покрытий, чердачных и междуэтажных перекрытий, полов, заполнений проемов: окон, фонарей, дверей, ворот) новых и реконструируемых зданий и сооружений различного назначения (жилых, общественных, производственных и вспомогательных промышленных предприятий, сельскохозяйственных и складских, с нормируемыми температурой или температурой и относительной влажностью внутреннего воздуха).

СНиП II-12-77

—Защита от шума.

Настоящие нормы и правила должны соблюдаться при проектировании защиты от шума для обеспечения допустимых уровней звукового давления и уровней звука в помещениях на рабочих местах в производственных и вспомогательных зданиях и на площадках промышленных предприятий, в помещениях жилых и общественных зданий, а также на селитебной территории городов и других населенных пунктов.

СНиП 2.08.01-89 — Жилые здания.

Настоящие нормы и правила распространяются на проектирование жилых зданий (квартирных домов, включая квартирные дома для престарелых и семей с инвалидами, передвигающимися на креслах-колясках, в дальнейшем тексте — семей с инвалидами, а также общежитий) высотой до 25 этажей включительно.

Настоящие нормы и правила не распространяются на проектирование инвентарных и мобильных зданий.

СНиП 2.08.02-89 — Общественные здания и сооружения.

Настоящие нормы и правила распространяются на проектирование общественных зданий (высотой до 16 этажей включительно) и сооружений, а также помещений общественного назначения, встроенных в жилые здания. При проектировании помещений общественного назначения, встроенных в жилые здания, следует дополнительно руководствоваться СНиП 2.08.01-89*.

СНиП 2.09.04-87 — Административные и бытовые здания.

Настоящие нормы распространяются на проектирование административных и бытовых зданий высотой до 16 этажей включительно помещений предприятий.

Настоящие нормы не распространяются на проектирование административных зданий и помещений общественного назначения.

При проектировании зданий, перестраиваемых в связи с расширением, реконструкцией или техническим перевооружением предприятий, допускаются отступления от требований настоящих норм в части геометрических параметров.

Приглашаем слушателей на обучение:

СК3 — Сервис и техническое обслуживание систем кондиционирования и вентиляции

Курсы по вентиляции и кондиционированию — это уникальный шанс сделать апгрейд своих знаний и навыков до уровня «виртуоз». Курсы по ремонту кондиционеров рассчитаны на абитуриентов с различным уровнем знаний и профессиональной подготовки.

СК1 — Монтаж бытовых, полупромышленных и промышленных систем кондиционирования и вентиляции

Данный курс в первую очередь будет полезен для сотрудников монтажно-сервисных служб и рабочего персонала связанного с системами вентиляции и кондиционирования воздуха.

СП1 — Слесарь по ремонту и обслуживанию систем вентиляции и кондиционирования

Даже если у Вас нет опыта работы по ремонту и обслуживанию климатического оборудования, Вы можете пройти обучение в нашем центре, получить эту весьма востребованную профессию и затем без труда устроиться на работу.

МП1 — Монтаж кондиционеров и систем вентиляции

В настоящее время возрастает востребованность профессии «Монтажник систем вентиляции, кондиционирования воздуха, пневмотранспорта и аспирации». Потребность в такой профессии постоянно растет.

СП 60.13330.2020 · СП 60.13330.2020. Свод правил. Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха. СНиП 41-01-2003

Настоящий свод правил разработан в целях обеспечения требований Федерального закона от 30 декабря 2009 г. N 384-ФЗ «Технический регламент о безопасности зданий и сооружений». Кроме того, применение настоящего свода правил обеспечивает соблюдение требований Федеральных законов 

1 Область применения 

1.1 Настоящий свод правил распространяется на проектирование систем внутреннего тепло- и холодоснабжения, отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха в строящихся, реконструируемых или капитально ремонтируемых зданиях, общественных, высотой не более 50 м и жилых зданиях, высотой не более 75 м, включая многофункциональные здания и здания одного функционального назначения. 

1.2 Настоящий свод правил не распространяется на системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха защитных сооружений гражданской обороны; сооружений, предназначенных для работ с радиоактивными веществами, источниками ионизирующих излучений; объектов подземных горных работ и помещений, в которых производятся, хранятся или применяются взрывчатые вещества; специальных нагревающих, охлаждающих и обеспыливающих установок и устройств для технологического и электротехнического оборудования; аспирации, пневмотранспорта и пылегазоудаления от технологического оборудования и пылесосных установок; на здания и помещения сельскохозяйственного и производственного назначения, в которых параметры микроклимата и воздухообмен задаются технологическими требованиями, а также на здания и сооружения, относящиеся в соответствии с [2] к особо опасным объектам.

---

Отдельные положения данного документа включены в Перечень национальных стандартов и сводов правил (частей таких стандартов и сводов правил), в результате применения которых на обязательной основе обеспечивается соблюдение требований Федерального закона «Технический регламент о безопасности зданий и сооружений» (Постановление Правительства РФ от 28.05.2021 N 815). 

Документ включен в Перечень документов в области стандартизации, в результате применения которых на добровольной основе обеспечивается соблюдение требований Федерального закона от 30.12.2009 N 384-ФЗ «Технический регламент о безопасности зданий и сооружений» (Приказ Росстандарта от 02.04.2020 N 687).

Разделы сайта, связанные с этим документом:

СНиП 41-01-2003 “Отопление, вентиляция и кондиционирование”

Строительные нормы и правила 41-01-2003 — основные требования, которые должны соблюдаться при проектировании и создании систем теплоснабжения, кондиционирования, отопления и вентиляции помещений и зданий. Они действуют в России с 1 января 2004 года.

Ниже приведено содержание строительных норм и правил 41-01-2003 «Отопление, вентиляция и кондиционирование. Обратите особое внимание на пункты 5 и 7, непосредственно содержащие требования к кондиционированию и вентиляции помещений.

Введение

1. Область применения
2. Нормативные ссылки
3. Определения
4. Общие положения
5. Параметры внутреннего и наружного воздуха
6. Теплоснабжение и отопление
7. Вентиляция, кондиционирование и воздушное отопление
8. Противодымная защита при пожаре
9. Холодоснабжение
10. Выбросы воздуха в атмосферу
11. Энергоэффективность зданий
12. Электроснабжение и автоматизация
13. Требования к объемно-планировочным и конструктивным решениям
14. Водоснабжение и канализация систем отопления, вентиляции и кондиционирования

• Приложение А Термины и их определения
• Приложение Б Системы отопления
• Приложение В Допустимые нормы температуры, относительной влажности и скорости движения воздуха в обслуживаемой или рабочей зоне жилых, общественных, административно-бытовых и производственных помещений в теплый период года
• Приложение Г Коэффициент КП перехода от нормируемой скорости движения воздуха к максимальной скорости воздуха в струе
• Приложение Д Допустимое отклонение температуры в приточной струе от нормируемой температуры воздуха в обслуживаемой или рабочей зоне
• Приложение Е Расчетные нормы температур и скорости движения воздуха при воздушном душировании
• Приложение Ж Допустимая скорость движения воды в трубах
• Приложение И Применение печного отопления в зданиях
• Приложение К Размеры разделок и отступок у печей и дымовых каналов
• Приложение Л Расчет расхода и температуры приточного воздуха
• Приложение М Минимальный расход, м³/ч, наружного воздуха на 1 человека
• Приложение Н Наружные размеры поперечного сечения металлических воздуховодов (по ГОСТ 24751) и требования к толщине металла
• Приложение П Значения коэффициента К, характеризующего уменьшение концентрации вредных веществ в струе от источника малой мощности
• Приложение Р Библиография

Основная литература:

1. СНиП 41-01-2003 «ОТОПЛЕНИЕ, ВЕНТИЛЯЦИЯ И КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ» (snip_41_01_2003.html (3.46Kb))

Контрольные вопросы:

1. На какие системы распространяется СниП 41-01-2003 «ОТОПЛЕНИЕ, ВЕНТИЛЯЦИЯ И КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ», а на какие — не распространяется?
2. Какие параметры воздуха нормируются при отоплении и вентиляции помещений? А при кондиционировании помещений? (на основе главы 5)
3. Для чего, согласно СниП, принимается кондиционирование воздуха? (на основе главы 7)
4. В каких случаях применяется механическая вентиляция? (на основе главы 7)
5. Для каких помещений необходима установка аварийной вентиляции? (на основе главы 7)
6. В каких случаях, согласно СниП, нужно устанавливать воздушные и воздушно-тепловые завесы? (на основе главы 7)
7. Какое оборудование входит в состав климатической системы? Приведите 6-7 примеров. (на основе главы 7)

СНиП 2.04.05-91*

Область и условия применения	Настоящие строительные нормы следует соблюдать при проектировании отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха в помещениях зданий и сооружений. Настоящие нормы не распространяются на проектирование: отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха убежищ, сооружений, предназначенных для работ с радиоактивными веществами, источниками ионизирующих излучений; объектов подземных горных работ и помещений, в которых производятся, хранятся или применяются взрывчатые вещества; специальных нагревательных, охлаждающих и обеспыливающих установок и устройств для технологического и электротехнического оборудования, систем пневмотранспорта и пылесосных установок; печного отопления на газообразном и жидком топливе.
Оглавление	1 Общие положения 2 Расчетные условия 3 Отопление Общие положения Системы отопления Трубопроводы Отопительные приборы и арматура Печное отопление Поквартирное теплоснабжение 4 Вентиляция, кондиционирование и воздушное отопление Общие положения Системы Приемные устройства наружного воздуха Расход приточного воздуха Организация воздухообмена Аварийная вентиляция Воздушные завесы Оборудование Размещение оборудования Воздуховоды 5 Противодымная защита при пожаре 6 Холодоснабжение 7 Выбросы воздуха 8 Использование тепловых вторичных энергетических ресурсов 9 Электроснабжение и автоматизация 10 Объемно-планировочные и конструктивные решения 11 Водоснабжение и канализация Приложение 1 Допустимые нормы температуры, относительной влажности и скорости движения воздуха в обслуживаемой зоне жилых, административно-бытовых помещений Приложение 2 Расчетные температуры, скорость и относительная влажность воздуха на постоянных и непостоянных рабочих местах производственных помещений Приложение 3 Расчетные нормы температур и скорости движения воздуха при воздушном душировании Приложение 4 Номограмма для расчета температур воздуха в помещении и поверхности лучистого нагревателя (или охладителя), эквивалентных нормируемой температуре воздуха в рабочей зоне Приложение 5 Оптимальные нормы температуры, относительной влажности и скорости движения воздуха в обслуживаемой зоне жилых, общественных и административно-бытовых помещений Приложение 6 Коэффициенты К перехода от нормируемой скорости движения воздуха к максимальной скорости воздуха в струе Приложение 7 Допустимое отклонение температуры в приточной струе от нормируемой температуры воздуха в обслуживаемой или рабочей зоне Приложение 8 Расчетные параметры наружного воздуха Приложение 9 Потери теплоты через ограждающие конструкции помещений Приложение 10 Расход теплоты на нагревание инфильтрующегося наружного воздуха через ограждающие конструкции помещений Приложение 11 Системы отопления Приложение 12 Расчет теплового потока и расхода теплоносителя в системе водяного отопления Приложение 13 Трубы Приложение 14 Допустимая скорость движения воды в трубах Приложение 15 Применение печного отопления в зданиях Приложение 16 Размеры разделок и отступок у печей и дымовых каналов Приложение 17 Расчет расхода и температуры приточного воздуха Приложение 18 Системы вентиляции лабораторных помещений Приложение 19 Минимальный расход наружного воздуха для помещений Приложение 20 Изделия и материалы для воздуховодов Приложение 21 Наружные размеры поперечного сечения металлических воздуховодов (по ГОСТ 24751-81) и требования к толщине металла Приложение 22 Расход дыма, удаляемого при пожаре Приложение 23 Значение коэффициента К, характеризующего уменьшение концентрации вредных веществ в струе от источника малой мощности Приложение 24 Термины и определения Приложение 25 Характеристики труб из полимерных материалов для систем отопления Приложение 26 Указания по монтажу пластмассовых труб в системах отопления
Разработан	ВНИИПО МВД России 143900, Московская обл., Балашихинский р-н, пос. ВНИИПО проектный институт Промстройпроект Сантехниипроект Госстроя России 105203, г. Москва, ул.Нижняя Первомайская, 46 ГипроНИИ Академии наук СССР МНИИТЭП Рижский политехнический институт Тюменский инженерно-строительный институт
Утвержден	Госстрой СССР (28.11.1991)
Опубликован	ГП ЦПП 1994<br>ГУП ЦПП 1997<br>ГУП ЦПП 2003
Дата введения в действие	1992-01-01
Дата актуализации текста	2008-10-01
Дата окончания срока действия	2004-01-01
Статус	не действующий
	Показать текст СНиП 2.04.05-91*

Основные строительные нормы и правила (снип) устройства систем кондиционирования и вентиляции

	СНИП 2.01.01-82 — СТРОИТЕЛЬНАЯ КЛИМАТОЛОГИЯ И ГЕОФИЗИКА
	Информация о климатических условиях конкретных территорий.
	СНИП 2.04.05-91* — ОТОПЛЕНИЕ, ВЕНТИЛЯЦИЯ И КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ ВОЗДУХА
	Настоящие строительные нормы следует соблюдать при проектировании отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха в помещениях зданий и сооружений (далее — зданий). При проектировании следует также соблюдать требования по отоплению, вентиляции и кондиционированию воздуха СНиП соответствующих зданий и помещений, а также ведомственных нормативов и других нормативных документов, утвержденных и согласованных с Госстроем России.Настоящие нормы не распространяются на проектирование:Отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха убежищ, сооружений, предназначенных для работ с радиоактивными веществами, источниками ионизирующих излучений, объектов подземных горных работ и помещений, в которых производятся, хранятся или применяются взрывчатые вещества.Специальных нагревающих, охлаждающих и обеспыливающих установок и устройств для технологического и электротехнического оборудования, систем пневмотранспорта и пылесосных установокПечного отопления на газообразном и жидком топливе
	СНИП 2.01.02-85* — ПРОТИВОПОЖАРНЫЕ НОРМЫ
	Настоящие нормы должны соблюдаться при разработке проектов зданий и сооружений. Настоящие нормы устанавливают пожарно-техническую классификацию зданий и сооружений, их элементов, строительных конструкций, материалов, а также общие противопожарные требования к конструктивным и планировочным решениям помещений, зданий и сооружений различного назначения.Настоящие нормы дополняются и уточняются противопожарными требованиями, изложенными в СНиП части 2 и в других нормативных документах, утвержденных или согласованных Госстроем.
	СНИП II-3-79* — СТРОИТЕЛЬНАЯ ТЕПЛОТЕХНИКА
	Настоящие нормы строительной теплотехники должны соблюдаться при проектировании ограждающих конструкций (наружных и внутренних стен, перегородок, покрытий, чердачных и междуэтажных перекрытий, полов, заполнений проемов: окон, фонарей, дверей, ворот) новых и реконструируемых зданий и сооружений различного назначения (жилых, общественных, производственных и вспомогательных промышленных предприятий, сельскохозяйственных и складских, с нормируемыми температурой или температурой и относительной влажностью внутреннего воздуха).
	СНИП II-12-77 — ЗАЩИТА ОТ ШУМА
	Настоящие нормы и правила должны соблюдаться при проектировании защиты от шума для обеспечения допустимых уровней звукового давления и уровней звука в помещениях на рабочих местах в производственных и вспомогательных зданиях и на площадках промышленных предприятий, в помещениях жилых и общественных зданий, а также на селитебной территории городов и других населенных пунктов.
	СНИП 2.08.01-89* — ЖИЛЫЕ ЗДАНИЯ
	Настоящие нормы и правила распространяются на проектирование жилых зданий (квартирных домов, включая квартирные дома для престарелых и семей с инвалидами, передвигающимися на креслах-колясках, в дальнейшем тексте — семей с инвалидами, а также общежитий) высотой до 25 этажей включительно.Настоящие нормы и правила не распространяются на проектирование инвентарных и мобильных зданий.
	СНИП 2.08.02-89* — ОБЩЕСТВЕННЫЕ ЗДАНИЯ И СООРУЖЕНИЯ
	Настоящие нормы и правила распространяются на проектирование общественных зданий (высотой до 16 этажей включительно) и сооружений, а также помещений общественного назначения, встроенных в жилые здания. При проектировании помещений общественного назначения, встроенных в жилые здания, следует дополнительно руководствоваться СНиП 2.08.01-89* (Жилые здания).
	СНИП 2.09.04-87* — АДМИНИСТРАТИВНЫЕ И БЫТОВЫЕ ЗДАНИЯ
	Настоящие нормы распространяются на проектирование административных и бытовых зданий высотой до 16 этажей включительно и помещений предприятий. Настоящие нормы не распространяются на проектирование административных зданий и помещений общественного назначения.При проектировании зданий, перестраиваемых в связи с расширением, реконструкцией или техническим перевооружением предприятий, допускаются отступления от настоящих норм в части геометрических параметров.
	СНИП 2.09.02-85* — ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ЗДАНИЯ
	Настоящие нормы распространяются на проектирование производственных зданий и помещений. Настоящие нормы не распространяются на проектирование зданий и помещений для производства и хранения взрывчатых веществ и средств взрывания, подземных и мобильных (инвентарных) зданий.
	СНИП 111-28-75 — ПРАВИЛА ПРОИЗВОДСТВА И ПРИЕМКИ РАБОТ
	Пусковые испытания смонтированных систем вентиляции и кондиционирования проводятся в соответствии с требованиями СНиП 111-28-75 «Правила производства и приемки работ» после механического опробования вентиляционного и связанного с ним энергетического оборудования. Целью пусковых испытаний и регулировки систем вентиляции и кондиционирования является установление соответствия параметров их работы проектным и нормативным показателям.До начала испытаний установки вентиляции и кондиционирования должны непрерывно и исправно проработать в течение 7 часов.
	ПРИ ПУСКОВЫХ ИСПЫТАНИЯХ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРОИЗВЕДЕНЫ:
	Проверка соответствия параметров установленного оборудования и элементов вентиляционных устройств, принятым в проекте, а также соответствия качества их изготовления и монтажа требованиям ТУ и СНиП.Выявление неплотностей в воздуховодах и других элементах системПроверка соответствия проектным данным объемных расходов воздуха, проходящего через воздухоприемные и воздухораспределительные устройства общеобменных установок вентиляции и кондиционирования воздухаПроверка соответствия паспортным данным вентиляционного оборудования по производительности и напоруПроверка равномерности прогрева калориферов. (При отсутствии теплоносителя в теплый период года проверка равномерности прогрева калориферов не производится)
	В ряде случаев при проектировании кондиционирования и вентиляции производственных помещений (фармацевтические и лечебные учреждения, животноводческие и птицеводческие здания и сооружения для хранения и переработки сельскохозяйственной продукции, теплицы и парники, здания с герметизированными помещениями для точных производств и электроники, предприятия легкой, пищевой, мясной, рыбной и молочной промышленности и холодильники) отсутствуют необходимые для проведения расчетов газовыделений исходные данные о технологическом процессе и оборудовании.Поэтому иногда не представляется возможным установить расчетным путем, например, количество вредных веществ, выделяющихся в воздух производственных помещений. В этом случае в технических проектах, в качестве первого приближения, возможно применение ведомственных нормативных документов.

Понюхать давление на вдохе через нос: просто или слишком просто?

Слабость дыхательных мышц, острая или хроническая, представляет собой потенциально опасное состояние. Слабость инспираторных мышц порождает дисбаланс между мышечной нагрузкой и мощностью, который, когда он достаточно серьезен, приводит к гиперкапнической дыхательной недостаточности. И наоборот, слабость выдыхательных мышц ухудшает кашель и очищение дыхательных путей и способствует ателектазу легких и инфекции. Дисфункция обеих групп респираторных мышц обычно вызывает острую дыхательную недостаточность при нервно-мышечных расстройствах.В последние годы была признана важность оценки дыхательных мышц, и было предложено множество тестов 1, 2.

Силу инспираторных мышц можно оценить с помощью волевых или невольных тестов. Волевые тесты просты, портативны и недороги. Их главное ограничение заключается в их зависимости от максимальной произвольной нервно-мышечной активации, что на практике трудно установить. Напротив, кортикальные моторные команды игнорируются невольными тестами, такими как магнитная стимуляция диафрагмального нерва 3.Стимуляция диафрагмального нерва является наиболее надежным методом измерения сократимости диафрагмы, но не является широко доступной, поскольку требует дорогостоящего оборудования. Следует добавить, что стимуляция диафрагмального нерва может переоценить силу диафрагмы, которая фактически доступна пациенту в случае поражения верхних мотонейронов 4. Таким образом, несмотря на их ограничения, волевые тесты остаются на первом месте и должны использоваться наилучшим образом.

Максимальное давление на вдохе ( P _{I, max} ) — классический произвольный тест силы инспираторных мышц.Он измеряется как максимальное давление во рту, поддерживаемое в течение 1 секунды при максимальном вдохе против квазиокклюзии. Несмотря на простоту в принципе, маневр P _{I, max} затруднен для многих и требует герметичного уплотнения вокруг мундштука. Как следствие, низкие значения могут быть из-за истинной мышечной слабости, субмаксимального усилия или утечки воздуха в случае слабости лицевых мышц. Нюхание — это альтернативный маневр, более естественный и легкий для большинства испытуемых.Во время максимального обнюхивания происходит сильная активация диафрагмы и лестничных мышц 5, 6. Таким образом, обнюхивание оказалось ценным для оценки силы диафрагмы с использованием трансдиафрагмального давления (вдох P _di ) или общей силы инспираторных мышц. с использованием давления в пищеводе (sniff P _oes ) 7, 8. Совсем недавно в качестве неинвазивного теста силы инспираторных мышц был предложен метод вдыхания носового давления (SNIP). давление в одной закрытой ноздре во время максимального обнюхивания, выполняемого при расслабленном конце выдоха через контралатеральную открытую ноздрю.Во время энергичного вдоха носовой клапан открытой ноздри сжимается, и давление, измеренное за пределами сжатого сегмента, точно отражает давление в пищеводе и, следовательно, силу инспираторных мышц. В прошлом использовались различные типы носовых заглушек, но теперь доступны портативные промышленные системы для измерения SNIP. Сильная заложенность носа представляет собой ограничение метода, поскольку препятствует передаче давления и приводит к ложно заниженным значениям.

Установлены нормативные значения СНИП для взрослых 10 и детей 11, 12.Интересно, что СНиП похожи у детей и взрослых, несмотря на большую разницу в массе дыхательной мускулатуры. Эта особенность, вероятно, связана с преимущественной активацией диафрагмы, которая действует как поршень в торакоабдоминальной полости. Отношение мышечной массы диафрагмы к площади проекции диафрагмы в осевом направлении мало меняется от детства до взрослого возраста и объясняет относительную стабильность максимального значения P _di в возрасте 13, 14 лет. СНиП часто выше, чем P _{I , не более} у здоровых людей.Поначалу это удивительно, поскольку во время такого динамического маневра можно было бы ожидать потери силы из-за соотношения силы и скорости мускулов. Этот кажущийся парадокс, вероятно, объясняется более полной нервно-мышечной активацией во время теста SNIP, который намного легче выполнить. Однако пределы согласия между этими двумя тестами весьма широки. Это означает, что СНиП и P _{I, max} не являются взаимозаменяемыми и должны рассматриваться как дополняющие друг друга при оценке силы инспираторных мышц.

В этом выпуске European Respiratory Journal , Lofaso et al. 15 сообщают об исследовании, оценивающем количество проверок, необходимых для получения истинного максимального SNIP. Это особенно актуально, потому что основным ограничением волевых тестов остается неопределенность в отношении достигнутой нервно-мышечной активации. Более ранние наблюдения показали, что эффект обучения завершается в течение первых 10 максимальных обнюхиваний 10. Lofaso et al. 15 попросили группу здоровых субъектов выполнить 40 последовательных максимальных вдохов и проанализировали их в наборах по 10.Оказалось, что лучший СНИП был на 6% выше в нюхах 11–20, чем в нюхах 1–10. После двадцатого вдоха СНИП вышло на плато. Исследование было распространено на большую группу пациентов, выполняющих 20 последовательных обнюхиваний, и, опять же, лучший SNIP был на 10% выше во втором наборе из 10 вдохов, чем в первом. Эти результаты удивительно согласуются с некоторыми предыдущими наблюдениями, сделанными в разных условиях. В небольшой группе пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (БАС), которые были обследованы повторно, лучшие из 20 значений SNIP превышали лучшие из первых 10 значений на 7% 16.В большей группе пациентов с астмой или различными заболеваниями лучшее из 15 значений SNIP было выше, чем лучшее из первых 10 значений на 10% 17. Таким образом, очевидно, что максимальное значение SNIP будет достигнуто с большей уверенностью после 20 лет. нюхает, чем только после 10. Однако после десятого испытания результат относительно невелик, и можно сомневаться, стоит ли навязывать это пациенту. Чтобы решить эту дилемму, авторы предложили выполнять> 10 анализов только тогда, когда SNIP немного ниже нормы или когда он используется для отслеживания функционального снижения с течением времени.Эта рекомендация представляется разумным компромиссом между научной строгостью и практическими соображениями. Некоторые исследования с аналогичной целью рекомендовали от девяти до 20 испытаний для достижения истинного значения P _{I, max} 18, 19, но такие длительные процедуры не были приняты в клинической практике и не одобрены международными рекомендациями 2.

Что было изучено с момента внедрения СНИП в клиническую практику? Этот тест особенно подходит при нервно-мышечной слабости, потому что он исключает использование мундштука и потому, что с ним легко справляется подавляющее большинство пациентов.Среди 126 молодых пациентов с нервно-мышечными нарушениями или скелетными расстройствами все смогли выполнить SNIP, тогда как 10 не смогли выполнить P _{I, max} 20. Среди 258 взрослых пациентов с нервно-мышечной слабостью восемь не смогли выполнить SNIP, а девять — P _{I, max} 21. У пациентов с нервно-мышечными расстройствами SNIP оказался основным фактором, определяющим жизненную емкость легких 20. Однако пациенты с тяжелыми нервно-мышечными расстройствами могут испытывать трудности с быстрым обнюхиванием, что может привести к переоценке. слабости мышц по СНиП 21.Это ограничение подразумевает, что оценка тяжелой мышечной слабости не должна основываться только на СНиП, но должна включать другие тесты, такие как P _{I, max} , жизненную емкость легких, ночную оксиметрию или газы артериальной крови. У пациентов с рестриктивным заболеванием грудной клетки, получавших неинвазивную вентиляцию легких, была обнаружена корреляция между падением оценки сонливости по Эпворту и усилением нюхания P _oes и SNIP, тогда как корреляции с twitch P _di не было. стимуляцией диафрагмального нерва 22.Это несоответствие может свидетельствовать о том, что активации дыхательных мышц с помощью волевых тестов, таких как SNIP, препятствует чрезмерная сонливость. Точно так же была выдвинута гипотеза о сокращении центрального командования, чтобы объяснить падение SNIP и P _{I, max} , зафиксированных во время экспериментальной гипобарической гипоксии 23.

Тест SNIP использовался различными группами для оценки пациентов с БАС. SNIP кажется более выполнимым, чем P _{I, max} при запущенном заболевании 16, 24, но его часто трудно выполнить для пациентов с бульбарным поражением 25.SNIP, по-видимому, имеет некоторую ценность для мониторинга развития болезни, показывая линейное снижение 16 и оказываясь лучше, чем P _{I, max} и жизненная емкость легких для прогнозирования гиперкапнии 4, 25. Как и другие показатели респираторной мышцы. Сила, SNIP продемонстрировал корреляцию от умеренной до сильной с различными показателями качества жизни при БАС 26. Наконец, значение SNIP <40 см вод. 2 O со средней выживаемостью 3 месяца 24.

Передача быстрых изменений давления от альвеол к верхним дыхательным путям изменяется в случае ограничения воздушного потока 27, и действительно, СНиП занижает запах P _oes в среднем на 14% у пациентов с острой астмой 17 и 19 % у пациентов со стабильной ХОБЛ 28. Это ограничение необходимо учитывать и может частично объяснять увеличение, наблюдаемое в SNIP после операции по уменьшению объема легких (LVRS) 29. Тем не менее, после первоначального увеличения было показано, что SNIP увеличивался еще через 9 месяцев после LVRS, когда больше не происходило изменений объема форсированного выдоха за одну секунду или функциональной остаточной емкости, что указывает на возможную отсроченную адаптацию мышц 30.

Один знающий автор однажды посоветовал: «Делайте все как можно проще, но не проще». Простота — главное достоинство нюхать носовое давление на вдохе, но она имеет ограничения. Благодаря простоте использования, понюхать носовое давление на вдохе оказалось ценным инструментом первой линии для диагностики слабости дыхательной мускулатуры. Обоснованные и практические рекомендации Lofaso et al. 15 поможет распространить эту процедуру более широко. Тем не менее, у некоторых пациентов неубедительные результаты простых тестов потребуют формальной оценки, в том числе непринудительных тестов для подтверждения или опровержения слабости дыхательной мускулатуры.

Неинвазивная вентиляция при боковом амиотрофическом склерозе

Ther Adv Neurol Disord. 2019; 12: 1756286419857040.

Johannes Dorst

Universitätsklinik Ulm, Abteilung für Neurologie, Oberer Eselsberg 45, D-89081 Ulm, Германия

Albert C. Ludolph

Universitätsklinik 90, Abteilung Ulmätklin 90, Abteilung Ulmütklin 90, Abteilung Ulm. , Германия

Йоханнес Дорст, Universitätsklinik Ulm, Abteilung für Neurologie, Oberer Eselsberg 45, D-89081 Ulm, Германия;

Поступило 13.08.2018 г .; Принята в печать 23 мая 2019 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Неинвазивная вентиляция легких (НИВ) стала важным краеугольным камнем симптоматического лечения бокового амиотрофического склероза (БАС), улучшая выживаемость и качество жизни.

В этом обзоре мы суммируем наиболее важные недавние разработки и идеи, включая доказательства эффективности, критерии показаний и время начала, параметры вентиляции и стратегии адаптации, лечение осложняющих факторов, переход от НИВЛ к инвазивной вентиляции, прекращение НИВЛ и управление в конце жизненного цикла.В недавних публикациях ставились под сомнение прежние условности и рекомендации, особенно в отношении сроков и прогностических факторов; поэтому необходим свежий взгляд и переоценка имеющихся данных.

Ключевые слова: боковой амиотрофический склероз, болезни двигательных нейронов, неинвазивная вентиляция

Введение

Боковой амиотрофический склероз (БАС) характеризуется дегенерацией верхних и нижних двигательных нейронов, что приводит к прогрессирующему парезу всех произвольно иннервируемых мышц и следовательно, это влияет на подвижность, общение, глотание и дыхание.Смерть наступает после средней продолжительности жизни 2–5 лет, ¹ , обычно из-за дыхательной недостаточности.

Пораженные дыхательные мышцы включают, прежде всего, диафрагму, а также вспомогательные дыхательные мышцы грудной клетки и живота, а также бульбарные мышцы, поддерживающие верхние дыхательные пути. Дыхательная недостаточность развивается медленно и приводит к повышению парциального давления углекислого газа (pCO ₂ ) в крови; обычно сначала ночью во сне; позже, в течение дня.Гиперкапния вызывает компрометирующие клинические симптомы, такие как нарушение сна, дневная усталость, когнитивные нарушения и депрессия. На более поздних стадиях может появиться одышка и ортопноэ.

Неинвазивная вентиляция (НИВ) означает введение искусственной вентиляции легких через верхние дыхательные пути без использования инвазивных искусственных дыхательных путей, таких как эндотрахеальные трубки или трахеостомия. Выполняется с помощью компактного дыхательного аппарата с носовой или полнолицевой маской. С ним легко обращаться, и его можно использовать дома, вначале обычно ночью.Из-за его гибкости и неинвазивности он обычно хорошо воспринимается пациентами и лицами, осуществляющими уход. NIV использует комнатный воздух, поскольку введение чистого кислорода снижает респираторный драйв у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями и, следовательно, может вызвать наркоз углекислым газом.

Целью НИВ является компенсация слабости диафрагмы, облегчение гиперкапнических симптомов и улучшение общего состояния и качества жизни пациентов. Поскольку дыхательная недостаточность ограничивает выживаемость, НИВ также значительно продлевает жизнь при БАС.Ввиду его неинвазивности и хорошей переносимости НИВ считается важным терапевтическим компонентом БАС.

В этом обзоре мы стремимся предоставить исчерпывающее и актуальное резюме текущих доказательств всех связанных с НИВ проблем при БАС, включая доказательства эффективности, критерии показаний, параметры вентиляции, лечение осложняющих факторов и прекращение лечения. НИВ. Чтобы предоставить надежные рекомендации, мы провели обширный поиск литературы по всем доступным медицинским справочным системам, включая MEDLINE (с января 1966 г.), Специализированный регистр Кокрановской Центральной / Кокрановской группы нейромышечных заболеваний, Кокрановскую библиотеку, EMBASE (с января 1980 г.), AMED ( с января 1985 г.), CINAHL plus (с января 1938 г.), LILACS (с января 1982 г.), OVID HealthSTAR (с января 1975 г.), ClinicalTrials.gov (с января 1997 г.) и Портал поиска международных клинических испытаний (с ноября 2004 г.). Мы рассмотрели все клинические испытания до даты нашего последнего поиска (1 мая 2019 г.), посвященные проблеме терапии НИВ при БАС без каких-либо дополнительных ограничений, но сосредоточили внимание на рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) и недавних исследованиях за последние 5 лет, которые затрагивают текущие рекомендации руководства. В этом контексте мы также рассмотрели международные рекомендации, в том числе Европейскую федерацию неврологических обществ (EFNS), Американскую академию неврологии, Немецкое общество неврологов (Deutsche Gesellschaft für Neurologie) и Национальный институт здравоохранения и качества обслуживания Великобритании (NICE). ).В случае отсутствия доказательств мы давали рекомендации, основанные на собственном опыте.

Влияние на выживаемость и качество жизни

NIV было показано, что продлевает выживаемость и улучшает качество жизни при БАС. Поскольку настоящие плацебо-контролируемые исследования сегодня этически проблематичны, доказательства в значительной степени опираются на РКИ, проведенные более 10 лет назад. Основное исследование, проведенное в 2006 г. Bourke et al. показал, что выживаемость пациентов с НИВЛ была увеличена на 7 месяцев у пациентов без тяжелых бульбарных симптомов. ² Тем не менее, сравнительно небольшое количество субъектов ( n = 41) и отсутствие ослепления следует рассматривать как ограничение исследования, как указано в недавнем Кокрановском обзоре, который определил вышеупомянутое исследование как единственное релевантное РКИ. ³ Кроме того, поскольку диагностические, технические и медицинские условия для пациентов, находящихся на ИВЛ, значительно улучшились за последние 12 лет, можно предположить, что сегодня выгода может быть больше. Соответственно, более поздние ретроспективные исследования с большим количеством пациентов ( n = 929, n = 114, n = 140) обнаружили преимущества выживаемости 13 месяцев, ⁴ 11 месяцев, ⁵ и 15.5 месяцев, ⁶ соответственно. В этих исследованиях пациенты, которые отказались от НИВЛ, были взяты в качестве контрольной группы. Также было показано, что НИВЛ задерживает ухудшение дыхательной функции. ⁷

Бурк и его коллеги также обнаружили, что качество жизни, измеряемое по общей шкале и шкале зависимости от сна, улучшилось у пациентов с НИВ. ² Положительное влияние на параметры газов крови, качество жизни и симптомы, связанные с гиперкапнией, было убедительно воспроизведено в нескольких последующих исследованиях.Полисомнографические исследования показали улучшение насыщения кислородом, pCO ₂ , и индекса апноэ-гипопноэ, ^8,9 , что привело к снижению дневной усталости и депрессии, ¹⁰ , а также к улучшению сна и качества жизни. ^9,11 Пациенты могут заметить улучшения уже после первой ночи использования НИВ, ⁸ и продолжение терапии обещает долгосрочные положительные эффекты в течение нескольких месяцев, ^10,12 , хотя со временем они ослабевают. ¹³

Важно отметить, что в то время как Bourke et al. обнаружили улучшение качества жизни, связанного со сном, у всех пациентов, им не удалось продемонстрировать эффект продления жизни у пациентов с выраженным бульбарным поражением. ² Хотя единодушно признано, что терапия НИВ более сложна у бульбарных пациентов из-за гиперсаливации и других отягчающих факторов (см. Ниже), более поздние исследования показали, что бульбарные пациенты также могут иметь более длительную выживаемость. ⁴

Критерии показаний и время начала НИВ

Принято считать, что НИВ следует применять не позднее, чем при очевидных клинических симптомах дыхательной недостаточности.Однако в недавних исследованиях было изучено, может ли начало НИВЛ на более ранней стадии заболевания привести к большей пользе. В этом контексте большое количество дополнительных диагностических мер, таких как форсированная жизненная емкость легких (FVC), медленная жизненная емкость легких (SVC), давление при вдохе через нос (SNIP), пиковый поток при кашле (PCF), максимальное давление на вдохе (MIP) и давление на выдохе. (MEP), инвазивный анализ газов артериальной крови, неинвазивная оксиметрия, капнометрия и диафрагмальная нервная проводимость ¹⁴ были предложены для улучшения диагностики раннего угасания дыхания.Недавний опрос среди 186 специалистов по БАС ¹⁵ показал, что ФЖЕЛ была наиболее важным параметром для практикующих врачей в США при принятии решения о назначении НИВЛ, в то время как европейские врачи считали возникновение ортопноэ и одышки наиболее важными. Соответственно, недавнее французское исследование показало, что у 90% пациентов были симптомы в начале НИВЛ. ¹⁶ В США на назначение НИВ также сильно влияют страховые и финансовые ограничения. ¹⁵

Преимущества спирометрических параметров заключаются в том, что их легко применять и они хорошо коррелируют с клиническим снижением БАС. ¹⁷ FVC и SVC сильно коррелируют и сходным образом уменьшаются во время прогрессирования заболевания. ¹⁸ Однако, когда FVC или SVC используются в качестве основного критерия показаний для NIV, необходимо иметь в виду, что результаты у пациентов с бульбарными очагами, у которых отсутствует сила лица, могут быть неточными при использовании мундштука. ¹⁹ Кроме того, FVC и SVC являются поздними маркерами респираторного снижения и могут быть нормальными, хотя ночная гиповентиляция уже присутствует. ²⁰ Недавно было сообщено, что измерение потенциала действия сложных мышц диафрагмы (CMAP) для стимуляции диафрагмального нерва является надежным и простым в применении методом.Одно исследование показало, что CMAP коррелируют с другими респираторными параметрами и являются чувствительным маркером респираторной функции. ²¹

Рекомендации EFNS рекомендуют начинать НИВ при наличии хотя бы одного респираторного клинического симптома или одного из следующих критериев: FVC <80%, SNIP <40 см H ₂ O, значительная ночная десатурация или pCO ₂ > 45 мм рт. Ст. (Утренние измерения газов в крови). Однако недавнее плацебо-контролируемое исследование с участием 54 пациентов показало, что пациенты с более ранним началом НИВЛ (ФЖЕЛ> 80%) демонстрировали более медленное последующее снижение ФЖЕЛ по сравнению с плацебо. ²² В этом исследовании пациенты из группы плацебо получали ИВЛ с очень низким давлением на вдохе 3 см H ₂ О. Аналогичным образом, недавнее ретроспективное исследование с участием 194 пациентов показало улучшение выживаемости у пациентов с ранним началом НИВЛ. . ²³

Таким образом, можно сделать вывод, что предложенные критерии EFNS, основанные на мнениях экспертов, а не на доказательствах, могут не описывать оптимальные сроки. Хотя недавние исследования предполагают более раннее начало НИВ, они все же не обеспечивают оптимальных временных рамок, определяемых диагностическими мерами; поэтому для решения этих проблем необходимы дополнительные клинические испытания.Принимая во внимание недавние открытия, представляется целесообразным начинать НИВЛ, как только становятся очевидными какие-либо отклонения в респираторной диагностике. По нашему собственному опыту и как предполагалось в нескольких исследованиях, ночная капнометрия ²⁴ или полиграфия ²⁵ могут служить очень чувствительными диагностическими инструментами для выявления раннего снижения дыхания. Тем не менее, потенциальная проблема отсутствия комплаентности и приверженности к НИВ у бессимптомных пациентов должна быть рассмотрена и изучена в будущих исследованиях.

Что касается респираторного мониторинга до, а также после адаптации NIV, руководство EFNS рекомендует использовать FVC на регулярной основе, поскольку его легко применять и он универсально доступен, ²⁶ , в то время как SNIP рекомендуется для пациентов с бульбарным заболеванием. В рекомендациях NICE рекомендуется, чтобы медицинский работник с соответствующей квалификацией выполнял тесты функции дыхания (сатурацию кислорода, FVC и SNIP / MIP) каждые 2–3 месяца и анализ газов артериальной крови в случае десатурации.В случае респираторных симптомов, связанных со сном, рекомендуется ночная оксиметрия или ограниченное исследование сна.

По нашему собственному опыту, тщательный анамнез респираторных симптомов уже предлагает достаточно надежную информацию о респираторном статусе и необходимости дополнительных диагностических мероприятий. Мы рекомендуем провести ночную капнометрию в случае потенциальных симптомов, связанных с гиперкапнией. Кроме того, сатурация кислорода, FVC и SNIP / MIP могут служить в качестве тестов для скрининга и мониторинга, которые легко применять в амбулаторных условиях примерно каждые 3 месяца.Дополнительные диагностические меры в домашних условиях редко добавляют какую-либо важную информацию и обычно не выполняются.

Адаптация NIV

Вентиляционные маски

Важный вопрос о том, какие маски следует использовать, до сих пор полностью игнорировался в клинических исследованиях. Носовые маски могут быть проблематичными для пациентов с бульбарными очагами, поскольку вентиляционный воздух может выходить из-за неполного закрытия рта, особенно ночью во время сна. С другой стороны, носовые маски обычно лучше переносятся и облегчают общение по сравнению с полнолицевыми масками, закрывающими рот и нос.Оба типа масок могут привести к пролежням на лице, что может ограничить их применение и потребовать использования полнолицевых масок, которые покрывают все лицо, но имеют недостаток в виде большего мертвого пространства и утечки. Одно исследование показало, что пролежни на лице нельзя предотвратить с помощью защитных пластырей. ²⁷ У пациентов с функционирующими мышцами рта дневная вентиляция через мундштук может быть полезной из-за снижения риска пролежней на лице, а также улучшения речи и глотания. ²⁸

Доказательства эффективности различных масок для НИВЛ при БАС полностью отсутствуют. По нашему собственному опыту, сочетание вентиляции с использованием полнолицевой маски в ночное время и вентиляции с помощью носовой маски в течение дня является приемлемым подходом для большинства пациентов; тем не менее, параметры газов крови следует контролировать через регулярные промежутки времени, поскольку вентиляция через носовую маску в течение дня может оказаться недостаточной на более поздних стадиях заболевания.

Параметры вентиляции

До сих пор было проведено несколько исследований, посвященных изучению влияния различных режимов и параметров вентиляции на газы крови, клинические симптомы и выживаемость.Параметры вентиляции должны быть удобными для пациента, чтобы гарантировать приемлемое качество жизни, а также достаточное соблюдение режима. При этом они должны имитировать физиологическое дыхание. По нашему опыту, рекомендуется поэтапная адаптация значений давления, частоты дыхания и других параметров в соответствии с постоянными отзывами пациента о его или ее комфортном дыхании. Одно исследование не обнаружило влияния давления по сравнению с вентиляции с контролируемым объемом на выживаемость. ²⁹ Вспомогательная вентиляция с контролируемым давлением (aPCV) чаще всего используется в клинической практике, которая форсирует контролируемый ритм дыхания, но позволяет пациенту в любое время инициировать дополнительные вдохи.Кроме того, современные устройства вентиляции позволяют определять целевой дыхательный объем и автоматически адаптировать давление на вдохе в соответствии с заранее заданным диапазоном. Определенный целевой дыхательный объем следует выбирать в соответствии с физиологическими значениями, которые у большинства пациентов составляют 400–600 мл (что соответствует 8 мл / кг массы тела). Дыхательные объемы и требуемое давление на вдохе обычно обеспечивают надежное представление о дыхательной ситуации каждого пациента, хотя устройства вентиляции могут отображать неточные данные. ³⁰

В отличие от обструктивных заболеваний легких, пациентам с БАС обычно не требуется ни высокое давление на вдохе, ни положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Единственное исследование, изучающее влияние ПДКВ у 25 пациентов с БАС, показало, что ПДКВ 4 см вод. , можно сделать вывод, что по возможности следует избегать ПДКВ, хотя это может быть необходимо в случае пневмонии или других легочных осложнений.

Поскольку функция дыхания со временем ухудшается, параметры газов крови следует регулярно проверять, а параметры вентиляции следует соответствующим образом корректировать. Было показано, что адаптация параметров NIV может уменьшить ночную десатурацию, обструктивные явления и улучшить прогноз. ^32,33

Продолжительность использования НИВ

Пока нет исследований, посвященных тому, как часто и как долго следует использовать НИВ на ранних стадиях дыхательной недостаточности. В клинической практике время вентиляции зависит от индивидуальных потребностей, клинических симптомов и диагностических параметров, как описано выше.По нашему опыту и согласно рекомендациям NICE, короткие фазы вентиляции в течение дня под наблюдением специализированного врача или терапевта в больнице могут помочь пациенту привыкнуть к незнакомой ситуации. Однако недавно было показано, что НИВЛ потенциально могут быть успешно адаптированы и в специализированных амбулаторных условиях. ³⁴

Поскольку ранняя интермиттирующая гиперкапния обычно возникает ночью, создание ночной вентиляции обычно рассматривается как разумная терапевтическая цель на ранних стадиях дыхательной недостаточности.Однако осложняющие факторы, такие как гиперсаливация, когнитивные нарушения или панические атаки, могут препятствовать длительной вентиляции, особенно у пациентов с олигосимптомами, которые не чувствуют потребности в вентиляции. В этом контексте крайне важно подробно проинформировать пациента о долгосрочных преимуществах ранней НИВ, как указано выше, а также разработать оптимальное симптоматическое лечение факторов, препятствующих НИВ. На более поздних стадиях заболевания время вентиляции естественным образом увеличивается из-за клинического ухудшения до 24-часовой вентиляции. ³⁵ Регулярный мониторинг клинических симптомов и газов крови может помочь оценить, достаточно ли текущего времени вентиляции или следует посоветовать пациенту увеличить использование НИВ.

Контекстные факторы

Нейроповеденческие и когнитивные симптомы

Хотя двигательные симптомы преобладают в клинической картине, БАС представляет собой мультисистемную дегенерацию, и все чаще распознаются немоторные симптомы, такие как когнитивные нарушения, психические расстройства, экстрапирамидные, сенсорные и вегетативные симптомы. ³⁶ Патогенетическое и клиническое совпадение между БАС и лобно-височной деменцией (ЛВД) было твердо установлено с момента открытия p-TDP43 в 2006 году. ³⁷ Хотя только у 5–10% пациентов с БАС развивается лобно-височная деменция, ³⁸ примерно У 30% пациентов наблюдаются нейроповеденческие и когнитивные нарушения, напоминающие ЛТД, но не соответствующие диагностическим критериям. ³⁹ Важно отметить, что недавнее исследование показало, что такой дефицит не оказывает значительного влияния на решения пациентов относительно мер по продлению жизни. ⁴⁰

Однако, хотя они все еще могут получить пользу от НИВ, было показано, что пациенты с тяжелыми нейроповеденческими аномалиями снижают комплаентность и выживаемость. ^41,42 Адаптация НИВ у таких пациентов требует времени и требует специализированной мультидисциплинарной команды; в некоторых случаях продвинутой стадии ЛТД это может быть вообще невозможно. Поскольку не существует эффективного лечения лобно-височного дефицита и поскольку тяжелые поведенческие или когнитивные нарушения мешают адаптации и толерантности к НИВ, можно предположить, что НИВЛ у таких пациентов, как правило, следует применять как можно раньше.

Некоторые пациенты склонны к паническим атакам при вентиляции с маской, которую можно лечить небольшими количествами опиоидов или бензодиазепинов. Рекомендации EFNS предлагают лечить тревогу лоразепамом или таблетками сублингвально по 0,5 мг два или три раза в день. ²⁶ Поскольку опиоиды и бензодиазепины могут снизить респираторную активность пациента, их следует применять с осторожностью. С другой стороны, они могут помочь улучшить переносимость и эффективность НИВ; Таким образом, как показывает наш опыт, положительные долгосрочные эффекты обычно перевешивают краткосрочные опасения.Информация о функциях устройства, а также присутствие члена семьи, терапевта или врача могут быть полезны на этапе акклиматизации.

Гиперсаливация

Гиперсаливация затрудняет вентиляцию через маску, снижает комплаентность ⁶ и ухудшает прогноз после начала НИВ. ^43,44 Хотя пилотное исследование Bourke и его коллег не смогло доказать преимущества НИВЛ для выживаемости пациентов с тяжелым бульбарным поражением, ² более поздние исследования опровергают этот ранний результат. ⁹ Что касается расходящихся результатов, оптимальное лечение симптомов, ограничивающих НИВ, у бульбарных пациентов, по-видимому, является решающим аспектом, и было показано, что такие пациенты получают особую пользу от специализированных мультидисциплинарных условий в больнице. ⁴⁵

Уровень доказательности симптоматического лечения сиалореи при БАС в целом низкий. Рекомендации EFNS рекомендуют амитриптилин, пероральный или трансдермальный гиосцин или сублингвальные капли атропина, в то время как рекомендации NICE дополнительно упоминают гликопирролат, особенно для пациентов с когнитивными нарушениями, из-за меньшего количества побочных эффектов со стороны центральной нервной системы.Инъекция ботулинического токсина B в околоушные и поднижнечелюстные железы улучшает гиперсаливацию примерно у 80% пациентов ⁴⁶ и обычно применяется, когда пациенты недостаточно реагируют на антихолинергические препараты. По нашему опыту, толерантность к НИВ можно значительно повысить у пациентов с гиперсаливацией, если принять во внимание все доступные меры.

Некоторые авторы рекомендуют лучевую терапию слюнных желез ⁴⁷ пациентам, которые недостаточно реагируют на медикаментозное лечение, но рандомизированные контролируемые исследования отсутствуют.

Вязкий бронхиальный секрет

Тонкую слюну следует отличать от вязкой бронхиальной секреции, которая влияет на пациентов с ослабленным кашлем и может вызывать приступы паники и ощущения удушья при НИВЛ. Руководства EFNS и NICE рекомендуют небулайзеры с физиологическим раствором, антихолинергическими бронходилататорами или фуросемидом, ²⁶ , а также увлажнение воздуха в помещении и вентиляции для уменьшения или разбавления слизи. Другие варианты лечения включают муколитики, такие как N-ацетилцистеин, и антагонисты бета-рецепторов, такие как пропранолол.Однако уровень доказательности муколитических препаратов, как правило, низок, и такие агенты могут быть даже вредными для пациентов, которые не могут эффективно устранить выделения. Таким образом, по нашему опыту, муколитики следует использовать только в сочетании с устройствами механической инсуффляции-эксуффляции (MI-E; «от кашля»).

Было показано, что такие устройства улучшают параметры респираторного исхода при ALS, ^48,49 , в то время как добавление высокочастотных колебаний не дает никаких дополнительных преимуществ. ⁵⁰ Бульбарные пациенты могут не генерировать эффективные уровни PCF при MI-E из-за коллапса верхних дыхательных путей во время экссуффляции. ⁵¹ Одно небольшое рандомизированное контролируемое исследование с участием 40 пациентов не обнаружило различий в отношении частоты инфекций грудной клетки, качества жизни и выживаемости между MI-E и применением метода суммирования дыхания с использованием мешка для набора объема легких, ⁵² предполагая последнее в качестве недорогой альтернативы. MI-E можно сочетать с физиотерапевтическими процедурами выдоха и вдоха, такими как ручной кашель или укладка воздуха.Несколько исследований показали, что этими мерами можно улучшить ПКФ. ^53,54

По нашему опыту, у пациентов с тяжелой вязкой секрецией следует использовать устройства для помощи при кашле, чтобы освободить верхние дыхательные пути перед каждым сеансом вентиляции. Таким образом можно повысить комфорт вентиляции и увеличить время вентиляции. Кроме того, по нашему опыту, раннее обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход, методам очистки дыхательных путей имеет положительные эффекты.

Апноэ во сне

Хотя апноэ во сне в течение многих лет игнорировалось в литературе, оно является обычным явлением при БАС и важным контекстным фактором вентиляции.Недавнее ретроспективное исследование 250 пациентов с БАС без вентиляции показало, что частота апноэ во сне составляет 45,6%, часто в сочетании с ночной гиперкапнией, особенно у пациентов мужского пола. ⁵⁵ Хотя патофизиологические основы еще не полностью изучены, предполагается, что ослабленные мышцы гортани и глотки схлопываются и закупоривают верхние дыхательные пути. Недавно в ретроспективном исследовании 179 пациентов было показано, что такие обструктивные явления могут приводить к недостаточной ночной вентиляции даже при НИВ, что отражается в повторяющихся десатурациях, и что пациенты с обструктивными явлениями имеют более короткую выживаемость. ³³ В этом исследовании обструктивные явления были частично вызваны использованием НИВ. Соответственно, другое ретроспективное исследование с участием меньшей группы пациентов показало, что повышенный индекс апноэ / гипопноэ был связан с худшим прогнозом. ⁵⁶

Приведенные выше данные подчеркивают важность выявления апноэ во сне при БАС с помощью соответствующих диагностических мер. Анамнез, ночная капнометрия и оксиметрия, утренние газы крови и СНиП ⁵⁷ — это простые в применении диагностические инструменты, которые могут указывать на апноэ во сне и запускать дальнейшую полиграфическую диагностику.

Хотя проспективные исследования отсутствуют, текущие данные свидетельствуют о том, что в случае апноэ во сне усиливают НИВЛ в ночное время и модифицируют параметры вентиляции для предотвращения обструкции верхних дыхательных путей. Согласно имеющейся литературе, у бессимптомных пациентов с БАС с апноэ во сне и без НИВ начало НИВЛ кажется оправданным. По нашему опыту, следует избегать постоянного положительного давления в дыхательных путях, поскольку дыхательные мышцы могут истощаться во время дальнейшего прогрессирования заболевания.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия и рентгенологически введенная гастростомия

Из-за прогрессирующей потери веса и риска аспирации из-за поражения бульбара чрескожная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ) является стандартной процедурой у пациентов с БАС и может мешать адаптации к НИВ.Ранее введение ПЭГ считалось рискованным для пациентов с ФЖЕЛ <50%, ⁵⁸ , и было показано, что гиперкапния была связана с худшим прогнозом после установки ПЭГ. ⁵⁹

Однако недавние исследования показали, что установка ПЭГ может быть безопасно выполнена даже у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью. ^60–62 В этом контексте оказались полезными новые системы масок, которые имеют отверстия для гастростомических устройств и позволяют вводить ПЭГ под НИВЛ. ^63,64 Таким образом, можно избежать интубации, сопряженной с риском невозможности экстубации пациента. Одно исследование показало, что ПЭГ был безопасен для пациентов из группы высокого риска, которым вводили его с пониженным седативным эффектом и с возможностью неинвазивной вентиляции носа в полулежачем положении. ⁶¹ Также сообщалось о положительных эффектах от механического кашля, описанного выше. ⁶⁴ Эти недавние открытия также предполагают, что у пациентов с низким FVC и показаниями к PEG, NIV следует адаптировать сначала, а PEG следует вводить позже, после стабилизации респираторной ситуации при NIV.

В последние годы рентгенологически введенная гастростомия (RIG; также чрескожная радиологическая гастростомия) была идентифицирована как альтернативный, хорошо переносимый метод, который также может выполняться с использованием местной анестезии и NIV. Метаанализ показал, что оба метода одинаково безопасны. ⁶⁵

Стимуляция диафрагмы

Электрическая стимуляция диафрагмы (система стимуляции диафрагмы, DPS) относится к эндоскопическому размещению нескольких электродов на ветвях диафрагмального нерва в диафрагме, что должно было вызвать тренировочный эффект, задерживать атрофию диафрагмы, а также необходимость НИВЛ и, следовательно, продления выживаемости при БАС.Хотя подтверждающие данные никогда не публиковались, процедура была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; с тех пор DPS применялся ко многим пациентам с БАС в США и Европе и обычно сочетался с NIV.

Однако в 2015 году британское исследование показало, что пациенты с НИВ и ДПС имели более короткую медианную выживаемость [-11,5 месяцев; 95% доверительный интервал 8,3–13,6 месяцев], чем у пациентов с только НИВЛ. ⁶⁶ Позже этот результат был подтвержден французским исследованием, которое показало, что DPS не задерживает потребность в NIV по сравнению с мнимой стимуляцией и ассоциируется с более короткой выживаемостью. ⁶⁷ Они также показали, что> 50% пациентов страдали от серьезных побочных эффектов, связанных с процедурой. Таким образом, DPS отдельно или в комбинации с NIV больше не рассматривается как действенный вариант терапии при БАС.

Осложнения

При успешной адаптации НИВЛ обычно хорошо переносится, поскольку улучшает респираторные симптомы и качество жизни, как описано выше. Хотя систематические данные отсутствуют, обычно предполагается, что НИВЛ может снизить частоту респираторных осложнений, таких как ателектаз и пневмония, за счет улучшения вентиляции легких.Тем не менее, респираторные осложнения все еще могут возникать и требуют адаптации параметров НИВ и времени их использования до тех пор, пока не начнут действовать определенные лечебные меры. Например, может потребоваться увеличить давление на вдохе или ПДКВ или увеличить время вентиляции в случае пневмонии. В тяжелых случаях или при неэффективности лечения антибиотиками респираторная ситуация может больше не компенсироваться НИВЛ, и может потребоваться инвазивная вентиляция (IV).

Прекращение НИВ

Хотя теоретически НИВ можно остановить в любой момент, это редко бывает желательно, поскольку болезнь хронически прогрессирует, а НИВЛ облегчает респираторные симптомы и улучшает качество жизни.Таким образом, прекращение НИВЛ обычно связано либо с переходом на внутривенную терапию (см. Переход на инвазивную вентиляцию), либо с паллиативным лечением и прекращением мер по продлению жизни (см. Ведение в конце жизни).

Переход к инвазивной вентиляции

Не существует общепринятых рекомендаций относительно критериев показаний и точного времени, когда следует рассмотреть возможность внутривенного вливания. Из-за его инвазивности и чрезвычайных требований к уходу он обычно рассматривается как поздний вариант для пациентов, которые больше не могут стабилизироваться с помощью НИВ или которые не переносят его.Однако в случаях серьезного поражения бульбара с массивными проблемами секреции внутривенное введение может быть рассмотрено раньше.

Выживание можно значительно продлить с помощью IV, ⁶⁸ , что означает, что пациенты переживают далеко зашедшие стадии заболевания, вплоть до полного паралича и синдрома запертости. Многие пациенты отказываются от внутривенного вливания, потому что не считают качество жизни приемлемым в таких условиях. Также было показано, что пациенты, которые использовали НИВ более 6 месяцев, чаще отказывались от трахеостомии. ⁵

Принятие решений относительно мер по продлению жизни при БАС — это непрерывный процесс, и решения пациентов могут меняться с течением времени. Отношение пациентов к началу и прекращению мер по продлению жизни также во многом зависит от культурного происхождения. ⁶⁹ В этом контексте очень важно, чтобы пациенты были подробно проинформированы о последствиях внутривенного введения в то время, когда они находятся в сознании и респираторная ситуация все еще стабильна, поскольку было показано, что члены семьи, ⁷⁰ , также как неопытные врачи, ⁷¹ часто недооценивают качество жизни пациентов с БАС и поэтому не могут достоверно оценить свою волю.Недавнее исследование показало, что сроки обсуждения вопроса о конце жизни сильно различаются. ³⁵

Ведение в конце жизни

Пациенты должны быть проинформированы о том, что смерть обычно наступает мирно в результате наркоза углекислым газом и что страх удушья необоснован, ⁵⁸ , хотя при респираторных осложнениях, таких как пневмония, может возникнуть одышка которые могут потребовать госпитализации и соответствующего лечения. Иногда может потребоваться симптоматическое лечение опиоидами, бензодиазепинами и кислородом, чтобы избежать или уменьшить одышку и беспокойство. ²⁶ Врачи, имеющие опыт оказания паллиативной помощи, обычно способны адекватно управлять терминальной фазой БАС в амбулаторных условиях. Однако возможность лечения на дому во многом зависит от наличия адекватных медицинских учреждений. Во время терминальной фазы болезни НИВЛ обычно продолжают, чтобы избежать сильной одышки.

Пациентам с ИВЛ, решившим резко прекратить лечение НИВ или ВВ, обычно следует диагностировать и лечить в условиях стационара, и им следует оказывать поддержку опытным специалистам.Диагностические процедуры должны включать диагностику и дифференциальную диагностику депрессии, возникающей независимо от физической инвалидности. ⁷² У пациентов, которые не переносят интервалы без вентиляции, требуется постоянная глубокая седация. ⁷³

Заблаговременное распоряжение может помочь избежать нежелательных мер. Он должен быть как можно более конкретным и включать отношение пациента к NIV, IV и PEG. Пациенты должны быть проинформированы о юридических вопросах, связанных с отказом от мер по продлению жизни, и должна быть предложена помощь в составлении предварительного распоряжения. ²⁶ Если прекращение внутривенного введения является законным в стране пациента, в предварительном указании должно быть указано, следует ли прекращать вентиляцию легких при определенных обстоятельствах. Многие пациенты определяют состояние синдрома полной блокировки с неспособностью двигать глазами как время для прекращения мер по продлению жизни. ⁷³

Обсуждение и заключение

В течение многих лет было установлено, что НИВЛ улучшает выживаемость и качество жизни пациентов с БАС и дыхательной недостаточностью.Недавние исследования расширили спектр пациентов, которым может помочь НИВЛ, включая пациентов с тяжелым поражением бульбара. Кроме того, несколько исследований показывают, что НИВ следует начинать раньше, как это предлагается в действующих рекомендациях, и что НИВЛ может улучшить выживаемость и снижение дыхательной функции даже у бессимптомных пациентов с ФЖЕЛ> 80%. В этом контексте важен вопрос, какая диагностика наиболее чувствительна для выявления ранней дыхательной недостаточности. Недавние исследования с использованием ночной капнометрии и полиграфии показали, что многие пациенты даже с нормальным ФЖЕЛ страдают нарушениями сна, связанными с периодической десатурацией кислорода и гиперкапнией.В этом контексте все шире признается важная роль апноэ во сне при БАС. Эти данные предполагают, что респираторную диагностику следует проводить даже у бессимптомных пациентов и что НИВ следует начинать, как только появляются ранние патологические изменения. Следовательно, необходимы рандомизированные контролируемые исследования.

Недавние исследования также подчеркнули важность различных факторов контекста с точки зрения успешного создания НИВ. Следовательно, гиперсаливацию, а также вязкий бронхиальный секрет необходимо лечить, чтобы облегчить эффективную вентиляцию легких.В этом контексте несколько недавних исследований рассматривали терапевтический вариант MI-E. Хотя о положительном опыте сообщают часто, доказательства высокого уровня все еще отсутствуют. То же самое относится к другим симптоматическим неинвазивным методам лечения гиперсаливации и бронхиального секрета при БАС.

НИВЛ у пациентов с нейроповеденческими аномалиями представляет собой сложную задачу и должна проводиться в специализированных многопрофильных условиях. Хотя было показано, что такие пациенты имеют худшую комплаентность и прогноз, имеющиеся данные не позволяют сделать вывод о том, что НИВ не показаны в этих случаях.

В нескольких независимых исследованиях было твердо установлено, что ПЭГ можно безопасно выполнять при НИВ даже у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью (ФЖЕЛ <50%). В этой ситуации НИВ следует проводить до ЧЭГ, а введение ЧЭГ следует выполнять под НИВЛ, используя специальные вентиляционные маски и минимальную седацию. Это важный вывод, поскольку в некоторых учебниках и руководствах ФЖЕЛ <50% до сих пор упоминается как противопоказательный критерий. Недавние исследования показывают, что RIG является важной и хорошо переносимой альтернативой PEG.

Возможные дополнительные преимущества диафрагмальной стимуляции у пациентов с БАС с респираторным поражением, с НИВЛ или без нее, были опровергнуты двумя независимыми РКИ.

Доказательства относительно оптимальных настроек параметров, масок вентиляции и временных интервалов использования НИВ по-прежнему в значительной степени отсутствуют, и текущая практика в значительной степени опирается на местные знания и опыт, как описано выше. Правильное время перехода от NIV к IV до сих пор игнорировалось в современной литературе. Тем не менее, общепризнана важность раннего и исчерпывающего информирования пациента о мерах по продлению жизни и их последствиях, а также наличие специализированной многопрофильной команды.

обобщает наиболее важные рекомендации и соответствующие разработки, основанные на наиболее важных исследованиях за последние 5 лет.

Таблица 1.

Рекомендации и последние разработки.

EFNS	AAN	NICE	Последние разработки (уровень доказательности)
Инициирование НИВ
Клинические признаки или FVC <80% или SNIP <40 см H 2 O или MIP max <60 мм H 2 O или ночная десатурация или pCO 2 > 45 мм рт. Ортопноэ или ФЖЕЛ <50% или СНиП <40 см В 2 O или MIP <−60 см или ночная десатурация	ФЖЕЛ <50% или ФЖЕЛ <80% + ортопноэ или СНиП / МИП <40 см H 2 O или SNIP / MIP <65 см H 2 O (мужчины), <40 см H 2 O (женщины) + ортопноэ или SNIP / MIP −10 см H 2 O более 3 месяцев	Рассмотреть возможность НИВЛ у пациентов с ФЖЕЛ> 80% и у бессимптомных пациентов (Ib) Использование капнометрии / полиграфии для выявления раннего нарушения сна (III): (1) ночная гиперкапния (2) ночная десатурация (3) апноэ во сне
НИВЛ у пациентов с тяжелым поражением бульбара и лобно-височными симптомами
Пациенты с бульбарным параличом менее склонны к НИВЛ, отчасти из-за увеличения секреции. НИВЛ улучшает качество жизни и продлевает выживаемость у пациентов с респираторной недостаточностью, хотя это не было подтверждено у пациентов с бульбарным заболеванием.	Вовлечение бульбаров и исполнительная дисфункция: возможно меньшее соблюдение режима NIV Несоблюдение режима наблюдалось у 75% пациентов с БАС и лобно-височной дисфункцией У пациентов с плохой бульбарной функцией не наблюдалось улучшения выживаемости	До принятия решения об использовании НИВЛ для человека с диагнозом ЛТД мультидисциплинарная группа вместе со службой респираторной вентиляции должна провести оценку, которая включает в себя способность человека принимать решения и давать согласие, степень тяжести деменции и когнитивные проблемы, независимо от того, скорее всего примет лечение, достигнет ли человек улучшения симптомов, связанных со сном, или улучшится поведение, обсуждение с семьей человека или опекунами (с согласия человека, если они в состоянии предоставить это)	Возможно участие бульбара снижает комплаентность, но последующее симптоматическое лечение выделений может улучшить принятие НИВЛ (в / в) 904 90 Несколько ретроспективных исследований с большим количеством субъектов показали улучшение выживаемости для бульбарных пациентов (хотя и менее выраженное, чем у пациентов без бульбарного поражения) (III) Нейроповеденческие нарушения у пациентов, которые не соответствуют критериям ЛТД, не оказывают значительного влияния на пациентов решения о мерах по продлению жизни (III)
Лечение гиперсаливации
Амитриптилин 10 мг 3 раза в сутки Атропин капли 0.5–1% 3–4 раза в день Гликопирролат Скополамин трансдермальный 1,5 мг каждый третий день Ботулинический токсин A / B, вводимый в слюнные железы Облучение слюнных желез	–	Рекомендации по глотанию, диете, осанке, позиционированию, уходу за полостью рта и отсасыванию Антимускариновые препараты Гликопирролат Ботулотоксин А (вторая линия)	–
Управление вязким бронхиальным секретом
N-ацетилцистеин 200–400 мг / сут * Антагонисты бета-рецепторов + небулайзер (физиологический раствор, антихолинергические бронходилататоры, муколитики, фуросемид MI- * 4 904 Портативное домашнее аспирационное устройство Комнатный увлажнитель	MI-E возможно эффективное HFCWO не подтверждено	Увлажнение, небулайзеры, карбоцистеин * Ручной кашель Укладка дыхания Сумка для набора объема E9 6 доказательств для MI-E, но все еще нет исследований высокого класса доказательств (IV) HFCWO, вероятно, неэффективен (IV)
ПЭГ и функция дыхания / NIV
Чтобы минимизировать риски, ПЭГ следует выполнять до того, как жизненная емкость легких упадет ниже 50% от прогнозируемого. НИВЛ во время процедуры ПЭГ может быть осуществима у пациентов с нарушением дыхания	ФЖЕЛ> 50%: низкий риск ФЖЕЛ 30–50%: средний риск FVC <30%: высокий риск Риск размещения ПЭГ повышается, когда FVC снижается ниже 50% от прогнозируемого	–	Введение ПЭГ при НИВЛ безопасно, даже у пациентов с ФЖЕЛ <50% (III) Установите НИВЛ до ПЭГ, используйте НИВ во время введения ПЭГ, используйте минимальную седацию (IV)
Стимуляция диафрагмы
Использование диафрагмальной стимуляции или дыхательных упражнений при БАС не установлено	—	—	Диафрагмальная стимуляция противопоказана при БАС (Ib)
Критерии индикации внутривенного введения / перехода с НИВ на внутривенное вливание
Тяжелая бульбарная слабость или непереносимость НИВ или снижение НИВ: предложите инвазивную механическую вентиляцию легких Внутривенное введение имеет большое влияние на лиц, осуществляющих уход, и его следует начинать только после информированного обсуждения. жизненные проблемы, координация с бригадами паллиативной помощи и соответствующие заблаговременные распоряжения	НИВЛ не допускаются: дальнейшее обучение относительно документально подтвержденных преимуществ; оценить причины несоблюдения; повторно ввести NIV; в случае неудачи: направление в хоспис для оказания паллиативной помощи или внутривенное введение Невозможно поддерживать pO 2 > 90%, pCO 2 <50 мм рт. БАС, которым требуется длительная искусственная вентиляция легких	—	—
Прекращение NIV / IV, управление в конце жизненного цикла
Обсудите варианты респираторной поддержки и проблемы в конце жизни, если у пациента есть одышка, другие симптомы гиповентиляции или ФЖЕЛ <50% Повторно обсуждайте предпочтения пациента в отношении поддерживающего жизнь лечения каждые 6 месяцев Лечение одышки : опиоиды в чистом виде или в комбинации с бензодиазепинами, если присутствует тревога Используйте кислород только при наличии гипоксии	—	Если человек, постоянно получающий НИВ, желает прекратить лечение, обратитесь за советом к медицинским работникам, которые обладают знаниями и опытом прекращения НИВ	Если прекращение внутривенного введения является законным в стране пациента, в предварительном указании должно быть указано, следует ли прекращать вентиляцию легких при определенных обстоятельствах, поскольку пациент в конечном итоге потеряет способность общаться (IV)

Сноски

Финансирование: Это исследование не получало специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в общественных, коммерческих, или некоммерческие секторы.

Заявление о конфликте интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ORCID ID: Johannes Dorst https://orcid.org/0000-0003-0338-5439

Информация для авторов

Johannes Dorst, Universitätsklinik Ulm, Abteilung für Neurologie, Ulmrer-890, Германия .

Альберт К. Людольф, Universitätsklinik Ulm, Abteilung für Neurologie, Oberer Eselsberg 45, D-89081 Ulm, Германия.

Список литературы

1.Форсгрен Л., Алмей Б.Г., Холмгрен Г. и др. Эпидемиология болезни двигательных нейронов в северной Швеции. Acta Neurol Сканд 1983; 68: 20–29. [PubMed] [Google Scholar] 2. Бурк С.К., Томлинсон М., Уильямс Т.Л. и др. Влияние неинвазивной вентиляции на выживаемость и качество жизни пациентов с боковым амиотрофическим склерозом: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Нейрол 2006; 5: 140–147. [PubMed] [Google Scholar] 3. Радунович А., Аннан Д., Рафик М.К. и др. Механическая вентиляция легких при боковом амиотрофическом склерозе / заболевании двигательных нейронов.Кокрановская база данных Syst Rev 2017; 6: CD004427. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Берловиц Д. Д., Ховард М. Е., Фиоре Дж. Ф., младший и др. Определение того, кому будет полезна неинвазивная вентиляция при боковом амиотрофическом склерозе / заболевании двигательных нейронов в клинической когорте. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Epub впереди печати 11 апрель 2015. DOI: 10.1136 / jnnp-2014-310055. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Хиросе Т., Кимура Ф., Тани Х. и др. Клинические характеристики долгосрочной выживаемости с неинвазивной вентиляцией и факторы, влияющие на переход к инвазивной вентиляции при БАС.Мышечный нерв 2018; 58: 770–776. [PubMed] [Google Scholar] 7. Клеопа К.А., Шерман М., Нил Б. и др. Бипап улучшает выживаемость и скорость снижения легочной функции у пациентов с БАС. J Neurol Sci 1999; 164: 82–88. [PubMed] [Google Scholar] 8. Боентер М., Бреншайдт И., Глатц С. и др. Влияние неинвазивной вентиляции на объективный сон и ночное дыхание у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом. J Neurol. Готовность epub к печати 17 июня 2015 г. DOI: 10.1007 / s00415-015-7822-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9.Vrijsen B, Buyse B, Belge C и др. Неинвазивная вентиляция улучшает сон при боковом амиотрофическом склерозе: проспективное полисомнографическое исследование. J Clin Sleep Med 2015; 11: 559–566. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Бутц М., Воллински К.Х., Видемут-Катринеску У. и др. Продольные эффекты неинвазивной вентиляции с положительным давлением у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом. Am J Phys Med Rehabil 2003; 82: 597–604. [PubMed] [Google Scholar] 11. Мустфа Н., Уолш Э., Брайант В. и др.Влияние неинвазивной вентиляции на пациентов с БАС и лиц, ухаживающих за ними. Неврология 2006; 66: 1211–1217. [PubMed] [Google Scholar] 12. Vandoorne E, Vrijsen B, Belge C и др. Неинвазивная вентиляция при боковом амиотрофическом склерозе: влияние на качество сна и качество жизни. Акта Клин Бельг 2016; 71: 389–394. [PubMed] [Google Scholar] 13. Hazenberg A, Kerstjens HA, Prins SC, et al. Действительно ли хроническая искусственная вентиляция легких эффективна у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом? J Neurol 2016; 263: 2456–2461.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Дженкинс Дж. А., Сакамури С., Кац Дж. С. и др. Исследования проводимости диафрагмального нерва как биомаркера дыхательной недостаточности при боковом амиотрофическом склерозе. Боковой склер амиотрофа, лобно-височный дегенератор 2016; 17: 213–220. [PubMed] [Google Scholar] 15. Heiman-Patterson TD, Cudkowicz ME, De Carvalho M, et al. Понимание использования NIV при БАС: результаты международного опроса специалистов по БАС. Боковой склер амиотрофа, лобно-височный дегенератор 2018; 19: 331–341.[PubMed] [Google Scholar] 16. Жорж М., Голмард Дж. Л., Ллонтоп С. и др. Начало неинвазивной вентиляции при боковом амиотрофическом склерозе и руководящие принципы клинической практики: одноцентровое, ретроспективное, описательное исследование в национальном справочном центре. Боковой склер амиотрофа, лобно-височный дегенератор 2017; 18: 46–52. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эндрюс Дж. А., Мэн Л., Кульке С. Ф. и др. Связь между снижением медленной жизненной емкости легких и дыхательной недостаточностью, использованием вспомогательной вентиляции легких, трахеостомией или смертью пациентов с боковым амиотрофическим склерозом.JAMA Neurol 2018; 75: 58–64. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Пинто С., Де Карвалью М. Корреляция между форсированной жизненной емкостью и медленной жизненной емкостью для оценки респираторного поражения при боковом амиотрофическом склерозе: проспективное исследование. Боковой склер амиотрофа, лобно-височный дегенератор 2017; 18: 86–91. [PubMed] [Google Scholar] 19. Lechtzin N, Cudkowicz ME, De Carvalho M, et al. Респираторные меры при боковом амиотрофическом склерозе. Боковой склер амиотрофа, лобно-височный дегенератор 2018; 19: 321–330.[PubMed] [Google Scholar] 20. Прелл Т., Рингер Т.М., Вулленкорд К. и др. Оценка легочной функции при боковом амиотрофическом склерозе: когда полиграфия может помочь оценить необходимость неинвазивной вентиляции? J Neurol Нейрохирургия Психиатрия 2016; 87: 1022–1026. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Пинто С., Алвес П., Сваш М. и др. Стимуляция диафрагмального нерва более чувствительна, чем ультразвуковое измерение толщины диафрагмы при оценке раннего прогрессирования БАС. Нейрофизиол Клин 2017; 47: 69–73.[PubMed] [Google Scholar] 22. Джейкобс Т.Л., Браун Д.Л., Бэк Дж. И др. Испытание ранней неинвазивной вентиляции при БАС: пилотное плацебо-контролируемое исследование. Неврология 2016; 87: 1878–1883. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Vitacca M, Montini A, Lunetta C и др. Влияние программы ранней респираторной помощи на адаптацию неинвазивной вентиляции у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом. Eur J Neurol 2018; 25: 556-e33. [PubMed] [Google Scholar] 24. Жорж М., Нгуен-Баранофф Д., Гриффон Л. и др.Полезность чрескожного PCO ₂ для оценки ночной гиповентиляции при рестриктивных заболеваниях легких. Респирология 2016; 21: 1300–1306. [PubMed] [Google Scholar] 25. Арнульф I, Симиловски Т., Салахас Ф. и др. Нарушения сна и диафрагмальной функции у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 849–856. [PubMed] [Google Scholar] 26. Андерсен П.М., Абрахамс С., Боразио Г.Д. и др. Руководство EFNS по клиническому ведению бокового амиотрофического склероза (MALS) — пересмотренный отчет рабочей группы EFNS.Eur J Neurol 2012; 19: 360–375. [PubMed] [Google Scholar] 27. Рикельме М.Х., Вуд В.Д., Мартинес Ф.С. и др. Пластыри для защиты лица не уменьшают образование пролежней на лице в смоделированной модели неинвазивной вентиляции. Преподобный Чил Педиатр 2017; 88: 354–359. [PubMed] [Google Scholar] 28. Пинто Т., Чатвин М., Банфи П. и др. Вентиляция через мундштук и дополнительные методы у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями: краткий клинический обзор и обновленная информация. Хрон Респир Дис 2017; 14: 187–193. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29.Санчо Дж., Сервера Э., Морелот-Панцини С. и др. Эффективность неинвазивной вентиляции и влияние режима вентиляции на выживаемость у пациентов с БАС. Боковой склер амиотрофа, лобно-височный дегенератор 2014; 15: 55–61. [PubMed] [Google Scholar] 30. Contal O, Vignaux L, Combescure C и др. Мониторинг неинвазивной вентиляции с помощью встроенного программного обеспечения домашних двухуровневых вентиляторов: стендовое исследование. Грудь 2012; 141: 469–476. [PubMed] [Google Scholar] 31. Кресчиманно Г., Греко Ф, Аррисикато С. и др. Эффекты введения положительного давления в конце выдоха во время неинвазивной вентиляции у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом: рандомизированное перекрестное исследование.Респирология 2016; 21: 1307–1313. [PubMed] [Google Scholar] 32. Gonzalez-Bermejo J, Morelot-Panzini C, Arnol N, et al. Прогностическая ценность эффективной коррекции ночной десатурации после одного месяца неинвазивной вентиляции при боковом амиотрофическом склерозе: ретроспективное когортное моноцентровое обсервационное исследование. Боковой склер амиотрофа, лобно-височный дегенератор 2013; 14: 373–379. [PubMed] [Google Scholar] 33. Жорж М., Аттали В., Голмард Дж. Л. и др. Снижение выживаемости у пациентов с БАС с обструкцией верхних дыхательных путей при неинвазивной вентиляции.J Neurol Нейрохирургия Психиатрия 2016; 87: 1045–1050. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бертелла Э., Банфи П., Панерони М. и др. Раннее начало ночной НИВ в амбулаторных условиях: рандомизированное исследование не меньшей эффективности у пациентов с БАС. Eur J Phys Rehabil Med 2017; 53: 892–899. [PubMed] [Google Scholar] 35. Маркович Н., Повиц М., Смит Дж. И др. Особенности неинвазивной вентиляции при боковом амиотрофическом склерозе. Может J Neurol Sci 2018; 6: 1–6. [PubMed] [Google Scholar] 36. Браак Х., Бретчнайдер Дж., Лудольф А.С. и др.Боковой амиотрофический склероз — модель кортикофугального распространения аксонов. Нат Рев Нейрол 2013; 9: 708–714. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Нойманн М., Сампату Д.М., Квонг Л.К. и др. Убиквитинированный TDP-43 при лобно-височной долевой дегенерации и боковом амиотрофическом склерозе. Наука 2006; 314: 130–133. [PubMed] [Google Scholar] 38. Фенеберг Э., Хюберс А., Weishaupt JH и др. Генетический и нейрохимический биомаркер бокового склероза амиотрофа и лобно-височной лобной дегенерации. Акт Нейрол 2014; 41: 239–247.[Google Scholar] 39. Гольдштейн Л.Х., Абрахамс С. Изменения познания и поведения при боковом амиотрофическом склерозе: природа нарушения и последствия для оценки. Ланцет Нейрол 2013; 12: 368–380. [PubMed] [Google Scholar] 40. Бом С., Ахо-Ожан Х.Э., Келлер Дж. И др. Медицинские решения не зависят от когнитивных нарушений при боковом амиотрофическом склерозе. Неврология 2016; 87: 1737–1738. [PubMed] [Google Scholar] 41. Чио А., Иларди А., Каммарозано С. и др. Нейроповеденческая дисфункция при БАС отрицательно влияет на исход и использование ПЭГ и НИВЛ.Неврология 2012; 78: 1085–1089. [PubMed] [Google Scholar] 42. Говартс Р., Бельдман Э., Кампельмахер М.Дж. и др. Лобно-височный синдром БАС связан с плохой выживаемостью. J Neurol 2016; 263: 2476–2483. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Пейссон С., Ванденберге Н., Филит Ф. и др. Факторы, прогнозирующие выживаемость после неинвазивной вентиляции при боковом амиотрофическом склерозе. Eur Neurol 2008; 59: 164–171. [PubMed] [Google Scholar] 44. Гонсалес Кальсада Н., Пратс Соро Е., Матеу Гомес Л. и др.Факторы, прогнозирующие выживаемость пациентов с боковым амиотрофическим склерозом на неинвазивной вентиляции. Боковой склер амиотрофа, лобно-височный дегенератор 2016; 17: 337–342. [PubMed] [Google Scholar] 45. Воланти П., Сибелла Ф., Сарва М. и др. Предикторы толерантности к неинвазивной вентиляции при боковом амиотрофическом склерозе. J Neurol Sci 2011; 303: 114–118. [PubMed] [Google Scholar] 46. Джексон К.Э., Гронсет Дж., Розенфельд Дж. И др. Рандомизированное двойное слепое исследование ботулинического токсина типа B при сиалорее у пациентов с БАС.Мышечный нерв 2009; 39: 137–143. [PubMed] [Google Scholar] 47. Ассулин А., Леви А., Абдельнур-Маллет М. и др. Лучевая терапия гиперсаливации: проспективное исследование у 50 пациентов с боковым амиотрофическим склерозом. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 88: 589–595. [PubMed] [Google Scholar] 48. Винк Дж. К., Гонсалвес М. Р., Лоуренко С. и др. Влияние механической инсуффляции-экссуффляции на параметры дыхания у пациентов с хроническим затруднением секреции дыхательных путей. Грудь 2004; 126: 774–780. [PubMed] [Google Scholar] 49.Чатвин М., Туссент М., Гонсалвес М.Р. и др. Методы очистки дыхательных путей при нервно-мышечных расстройствах: обзор современного состояния. Респир Мед 2018; 136: 98–110. [PubMed] [Google Scholar] 50. Санчо Дж., Бурес Э., де ла Асунсьон С. и др. Влияние высокочастотных колебаний на пиковые потоки кашля, вызванные механической экссуфляцией у пациентов с медицинской стабильностью с боковым амиотрофическим склерозом. Респир Уход 2016; 61: 1051–1058. [PubMed] [Google Scholar] 51. Санчо Дж., Сервера Э., Диас Дж. И др. Эффективность механической инсуффляции-экссуффляции у стабильных с медицинской точки зрения пациентов с боковым амиотрофическим склерозом.Грудь 2004; 125: 1400–1405. [PubMed] [Google Scholar] 52. Рафик М.К., Брэдберн М., Проктор А.Р. и др. Предварительное рандомизированное испытание механического инсуффлятора-экссуфлятора в сравнении с техникой накопления дыхания у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом. Боковой склер амиотрофа, лобно-височный дегенератор 2015; 16: 448–455. [PubMed] [Google Scholar] 53. Туссент М., Бойтано Л.Дж., Гатот В. и др. Пределы эффективных методов усиления кашля у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Респир Уход 2009; 54: 359–366.[PubMed] [Google Scholar] 54. Треббия Г., Лакомб М., Ферманский С. и др. Детерминанты кашля у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Респир Физиол Нейробиол 2005; 146: 291–300. [PubMed] [Google Scholar] 55. Боентер М., Глатц С., Хелмле С. и др. Распространенность апноэ во сне и капнографическое определение ночной гиповентиляции при боковом амиотрофическом склерозе. J Neurol Sci 2018; 89: 418–424. [PubMed] [Google Scholar] 56. Каранта В.Н., Каррату П., Дамиани М.Ф. и др. Прогностическая роль обструктивного апноэ во сне в дебюте бокового амиотрофического склероза.Neurodegener Dis 2017; 17: 14–21. [PubMed] [Google Scholar] 57. Каррату П., Кассано А., Гадалета Ф. и др. Связь между низким давлением носа и вдоха при вдыхании (SNIP) и нарушением дыхания во время сна при боковом амиотрофическом склерозе: предварительные результаты. Боковой склер амиотрофа 2011; 12: 458–463. [PubMed] [Google Scholar] 58. Нойдерт С., Оливер Д., Васнер М. и др. Течение терминальной фазы у больных боковым амиотрофическим склерозом. J Neurol 2001; 248: 612–616. [PubMed] [Google Scholar] 59.Нагашима К., Фурута Н., Макиока К. и др. Анализ прогностических факторов после установки чрескожной эндоскопической гастростомы у японских пациентов с боковым амиотрофическим склерозом. J Neurol Sci 2017; 376: 202–205. [PubMed] [Google Scholar] 60. Дорст Дж., Дюпюи Л., Петри С. и др. Чрескожная эндоскопическая гастростомия при боковом амиотрофическом склерозе: проспективное обсервационное исследование. J Neurol. Epub перед печатью 27 июня 2015 г. DOI: 10.1007 / s00415-015-7646-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61.Томпсон А.Г., Блэквелл В., Марсден Р. и др. Инструмент для стратификации риска для обеспечения безопасной поздней чрескожной эндоскопической гастростомии при БАС. Боковой склер амиотрофа, лобно-височный дегенератор 2017; 18: 243–248. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 62. Сарфати М., Нефусси Б., Гросс Д. и др. Исход чрескожной эндоскопической гастростомы у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом в связи с респираторной дисфункцией. Боковой склер амиотрофа, лобно-височный дегенератор 2013; 14: 528–532.[PubMed] [Google Scholar] 63. Челл Д., Бауэр М., Бинек Дж. И др. Результаты чрескожного введения эндоскопической гастростомической трубки у пациентов с респираторным нарушением бокового амиотрофического склероза при неинвазивной вентиляции. Респир Уход 2013; 58: 838–844. [PubMed] [Google Scholar] 64. Санчо Дж., Сервера Э., Чинер Э. и др. Неинвазивные респираторные мышцы помогают при установке ПЭГ у пациентов с БАС с тяжелым нарушением дыхания. J Neurol Sci 2010; 297: 55–59. [PubMed] [Google Scholar] 65. Ставроулакис Т., Уолш Т., Шоу П.Дж. и др.Использование гастростомии при заболевании двигательных нейронов (БДН): обзор, метаанализ и обзор текущей практики. Боковой склер амиотрофа, лобно-височный дегенератор 2013; 14: 96–104. [PubMed] [Google Scholar] 66. Писательский комитет DiPALS; Сотрудники исследовательской группы DiPALS. Безопасность и эффективность диафрагмальной стимуляции у пациентов с дыхательной недостаточностью из-за бокового амиотрофического склероза (DiPALS): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Нейрол 2015; 14: 883–892. [PubMed] [Google Scholar] 67.Gonzalez-Bermejo J, Morelot-Panzini C, Tanguy ML, et al. Ранняя диафрагмальная стимуляция у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (RespiStimALS): рандомизированное контролируемое тройное слепое исследование. Ланцет Нейрол 2016; 15: 1217–1227. [PubMed] [Google Scholar] 68. Спатаро Р., Боно В., Марчезе С. и др. ИВЛ при трахеостомии у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом: клинические особенности и анализ выживаемости. J Neurol Sci 2012; 323: 66–70. [PubMed] [Google Scholar] 69. Андерсен П.М., Кузьма-Козакевич М., Келлер Дж. И др.Терапевтические решения у пациентов с БАС: межкультурные различия и клинические последствия. J Neurol 2018; 265: 1600–1606. [PubMed] [Google Scholar] 70. Луле Д., Элих Б., Ланг Д. и др. Качество жизни при смертельной болезни: ошибочное суждение социальной среды. J Neurol 2013; 260: 2836–2843. [PubMed] [Google Scholar] 71. Ахо-Ожан Х.Э., Бом С., Келлер Дж. И др. Опыт имеет значение: взгляд неврологов на благополучие пациентов с БАС. J Neurol 2017; 264: 639–646. [PubMed] [Google Scholar] 72.Луле Д., Нонненмахер С., Сорг С. и др. Живи и дай умереть: экзистенциальные процессы принятия решений в смертельной болезни. J Neurol 2014; 261: 518–525. [PubMed] [Google Scholar] 73. Кеттеманн Д., Функе А., Майер А. и др. Клиническая характеристика и течение смерти пациентов с боковым амиотрофическим склерозом, прекращающих длительную вентиляцию легких. Боковой склер амиотрофа, лобно-височный дегенератор 2017; 18: 53–59. [PubMed] [Google Scholar]

Список инструментов для техников HVAC для начинающих

• Ученикам HVAC, вероятно, потребуется купить базовые инструменты, такие как плоскогубцы и трубные ключи.
• По мнению некоторых специалистов, специалисты по ОВК могут потратить до 500 долларов на свой первый набор инструментов.
• Работодатели часто предоставляют более дорогое оборудование и электроинструменты.
• Технические специалисты могут со временем добавлять технические инструменты HVAC.

Хотите начать карьеру техника по отоплению, вентиляции и кондиционированию (HVAC)? Спрос на этих специалистов увеличился, поскольку все большее внимание уделялось возобновляемым источникам энергии.Кроме того, пандемия COVID-19 сделала больший упор на качество воздуха в помещениях.

Бюро статистики труда США прогнозирует рост числа рабочих мест для механиков и установщиков систем отопления, вентиляции и кондиционирования на 4% в период с 2019 по 2029 год, при этом компании, по прогнозам, добавят более 15000 новых рабочих мест. Программы трудоустройства были созданы в таких городах, как Шарлотт, Северная Каролина; Остин, Техас; и Альбукерке, Нью-Мексико. Эти программы HVAC были продвинуты для заполнения востребованных вакансий квалифицированными специалистами. В некоторых случаях также предлагались такие стимулы, как бонусы за найм.

Техники

HVAC обучаются в рамках производственной практики, обучения без отрыва от производства, а также получают сертификаты и двухлетние программы, предлагаемые в местных колледжах. В то время как работодатели могут предоставить более дорогое оборудование, такое как вакуумные насосы и цилиндры, многим специалистам по ОВКВ необходимо покупать некоторые из своих собственных инструментов.

Прочтите наш список инструментов для техников HVAC для начинающих.

Необходимые инструменты HVAC:

Специалистам по ОВКВ необходимы изолированные отвертки различных размеров и типов, чтобы предотвратить поражение электрическим током и повреждение оборудования.Отвертки с плоской головкой и крестообразные отвертки помогают специалистам по ОВК вывинчивать винты из термостатов и блоков. Специалисты по ОВК используют плоскогубцы, чтобы сгибать, отрезать, зачищать и удерживать провода. В сумке с инструментами должны быть линейные, плоскогубцы, плоскогубцы и плоскогубцы. Большинство техников HVAC имеют при себе легкий стандартный молоток. Тем не менее, им также может потребоваться набор ударных молотков и перфораторов. Молоток тонировщика также помогает установить ультрафиолетовое освещение, а рулетка позволяет техническим специалистам по ОВК проводить точные измерения.Это помогает при установке кондиционеров, печей и розеток. Специалисты по ОВКВ используют алюминиевые и стальные трубные ключи для подключения агрегатов ОВКВ к водопроводу и установки печей. Поскольку они работают с трубами разных размеров, техническим специалистам по ОВКВ могут потребоваться трубные ключи на 8, 10 и 12 дюймов. Цифровой мультиметр является одним из наиболее важных инструментов ОВК. Это устройство позволяет техническим специалистам HVAC тестировать системы и диагностировать проблемы. Мультиметры могут измерять переменный и постоянный ток, сопротивление и напряжение.Удобство легкой аккумуляторной дрели позволяет техникам HVAC дотянуться до деталей и систем в стесненных помещениях, таких как подвалы или чердаки, без утяжеления ремней с инструментами. Сверхмощная аккумуляторная дрель позволяет специалистам по HVAC сверлить такие материалы, как штукатурка или кладка. Промышленные удлинители, используемые при работе с HVAC, должны выдерживать мощные электрические нагрузки без короткого замыкания или возникновения пожара. Техники должны получить удлинитель длиной не менее 50 футов, который может выдерживать жесткие внешние воздействия.Ножницы для жести работают так же, как ножницы, но они могут прорезать листовой металл, не оставляя зазубренных краев. Рабочие могут купить ножницы для жести разной толщины, в зависимости от их работы и толщины металла, который им нужно прорезать. Авиационные ножницы также могут помочь специалистам по ОВКВ выполнять точные разрезы. Если вы специалист по ОВК, вы, вероятно, не боитесь высоты. Технические специалисты HVAC используют 6-футовые и 10-футовые стремянки на многих работах. Чтобы добраться до компрессоров на крышах домов, может потребоваться удлиненная лестница.Техники часто предпочитают лестницы, которые легко открываются и закрываются. Полотна сабельных пил и ручные пилы, известные под торговой маркой Sawzall, позволяют техническим специалистам HVAC прорезать трубы или гипсокартон. Однако ручные пилы не обладают такой же мощностью, как сетевые пилы. В них также используется много батарей. Ножи для труб помогают техническим специалистам в области систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха обрезать медные линии, обычно прикрепленные к трубам, без образования заусенцев или зазубрин на краях металла, что может вызвать проблемы в системе. Регулируемый отрезной круг позволяет специалистам по ОВК резать трубы различного диаметра.Ручные закаточные машины позволяют рабочим формировать воздуховоды и листы, используемые для систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха. Ручные закаточные машины имеют прямые губки разной ширины. Специалисты по ОВКВ соединяют круглые воздуховоды из листового металла с помощью обжимных прессов, которые могут иметь два, три или пять лезвий. Этот технический инструмент HVAC помогает рабочим уменьшить диаметр воздуховода и создать соединение заподлицо. Пистолеты для скобок пригодятся, когда техническим специалистам HVAC необходимо обеспечить изоляцию воздуховодов.

Часто задаваемые вопросы о HVAC Tech Tools

истинный Что такое шило?

Острый наконечник шилового инструмента, также называемый царапающим инструментом, позволяет техническим специалистам HVAC прокалывать отверстия или царапины на листовом металле.Специалисты HVAC могут приобрести шиловые инструменты разных размеров в зависимости от выполняемой работы.

истинный Сколько стоят инструменты HVAC?

Требуется время, чтобы получить все инструменты, которые вы можете использовать во время своей карьеры в сфере ОВК. По словам некоторых специалистов в этой области, покупка основных инструментов в качестве нового специалиста по ОВКВ может стоить 200-500 долларов. Некоторые новые техники могут тратить больше.

Специалисты

HVAC со временем пополнят свои наборы инструментов. Скорее всего, они начнут покупать инструменты еще в школе или на начальном этапе обучения.Им также может потребоваться дополнительное оборудование, чтобы начать обучение в качестве учеников. Как только эти специалисты получат лицензию или сертификацию, потребуются дополнительные инструменты. Работодатели обычно предоставляют более дорогое оборудование, такое как вакуумные насосы и Sawzalls.

истинный Ожидается ли, что ученики HVAC будут иметь свои собственные инструменты в первый день?

Обратитесь к своей программе ученичества, если вы не уверены, но часто ожидается, что ученики будут иметь хотя бы некоторые из своих собственных инструментов в первый день. Наличие в первый день технических инструментов HVAC, таких как фонарики, отвертки, молотки и аккумуляторные дрели, может дать вам свободу работать самостоятельно.Инструменты, которые вам понадобятся в качестве ученика, зависят от вашей конкретной программы и условий работы (коммерческие или жилые).

Очистка воздуха в системе отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха

Пандемия COVID-19 изменила представление обо всем в аэропорту, вплоть до вентиляционных отверстий. Респираторная природа вируса привлекла внимание к системам отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха (HVAC) — какую роль они играют в распространении вируса и как их можно изменить, чтобы остановить его?

Райан Мейер, директор по планированию и программированию Управления аэропорта Лихай-Нортгемптон (LNAA), сказал, что после того, как разразилась пандемия, ему пришлось больше думать о системах HVAC, чем он когда-либо думал.

В марте прошлого года, когда США находились под властью COVID-19, Мейер сказал, что LNAA разрабатывает новый контрольно-пропускной пункт для международного аэропорта Лихай-Вэлли (ABE).

«Нам повезло, что мы все еще работали над дизайном, когда разразилась пандемия, поэтому мы много работали над внесением улучшений в дизайн. По сути, все сводилось к следующему: как мы можем учесть больше, чем просто движение воздуха, подачу наружного воздуха и пропускную способность воздушного потока; как сделать еще один шаг вперед? » он сказал.

Если бы проект был начат всего на несколько месяцев раньше, до того, как вирус стал заметным в мире, Мейер сказал, что разговор о HVAC был бы в основном сосредоточен на стандартных целях энергоэффективности и комфорта.

«Более пяти лет назад мы модернизировали один из наших основных чиллеров терминала, который является критически важным компонентом обеспечения кондиционированного воздуха на всей территории терминала. Это обновление было связано с необходимостью замены устаревшего оборудования, срок службы которого истек. Поэтому, когда мы делали эти улучшения, больше внимания было уделено энергоэффективности, комфорту пассажиров и поддержанию надлежащей температуры », — вспоминает Мейер.

Теперь Мейер и его команда взвешивают такие варианты, как установка ультрафиолетовых ламп или других запатентованных систем в сочетании с системой отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха для нейтрализации любых переносимых по воздуху патогенов, таких как вирус COVID-19.

«Мы точно задумались, какие дополнительные задачи нужно заложить в новое строительство. И затем, с точки зрения существующих объектов, действительно вопрос заключается в том, как мы можем добавить конкретные элементы для дальнейшей очистки воздуха по сравнению со стандартной фильтрацией HEPA, при этом соблюдая другие наши проектные цели и при этом обеспечивая соответствие ограниченному пространству внутри объекта? » — сказал Мейер.

«Пандемия COVID-19 потребовала от нас оценить, что мы можем добавить к нашим существующим системам HVAC в существующем пространстве. Будут ли улучшения проводиться в механических помещениях или над потолком? Это замена части воздуховодов? Различные компоненты, которые, как мне кажется, могут быть выполнены, просто требуют оценки. И затем, в конечном итоге, влияние на стоимость того, как мы потенциально можем включить улучшения на последующих этапах ». Мейер продолжил.

Уникальные системы и уникальные задачи

Размышляя о том, как можно изменить систему отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха в аэропорту к эпохе пандемии, важно сначала признать, что эти системы не похожи на те, что используются в других зданиях.

«Сами аэропорты уникальны тем, что они никогда не бывают пустыми и испытывают огромные колебания загруженности, когда пассажиры садятся на свои рейсы и выходят из них. Что касается структуры, терминалы часто имеют высокие потолки с значительным свободным вертикальным пространством. Эти особые обстоятельства создают среду, которая требует более гибких систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха, особенно систем переменного объема воздуха (VAV), чтобы реагировать на эти большие потоки людей путем регулирования количества наружного воздуха и общего количества приточного воздуха в занятых помещениях », — сказал Дэвид Марш. руководитель практики в области машиностроения, Arora Engineers, Inc.

Еще один фактор, с которым приходится бороться системам аэропортов, — это попадание наружного воздуха без загрязнения рампы, как описал Брэдли Перротт, руководитель производственной практики Hanson Professional Services Inc.

«Вы получаете не идеальное качество наружного воздуха, которое вы получаете с рулежной дорожкой и взлетно-посадочной полосой из-за реактивных газов, а затем объединяете это с загруженностью внутреннего терминала с множеством транзитных людей, что, конечно, , многим людям требуется много наружного воздуха.Таким образом, вы должны иметь возможность вводить этот наружный воздух, смягчая проблему дыма, которую вы получаете от рулежных дорожек и взлетно-посадочных полос, — сказал Перротт.

В сочетании с многочисленными большими открытыми пространствами аэропортов и множеством различных объектов в аэропорту, таких как магазины и рестораны, каждый из которых требует разной вентиляции, отопления и охлаждения, системы HVAC в аэропортах становятся одними из самых сложных. своего рода.

Все дело в поддержании правильного баланса, сказал Уэйд Конлан, менеджер по вводу в эксплуатацию и энергетической дисциплине Hanson Professional Services Inc.и голосующий член Целевой группы по эпидемии ASHRAE, и теперь вирус еще больше усложняет балансировку.

«Это просто то, что нужно для того, чтобы попытаться найти точку балансирования, заключающуюся в том, чтобы подавать нужное количество наружного воздуха, но не тратить на это энергию», — сказал Конлан. «В эпоху COVID ситуация еще больше меняется, потому что, хотя аэропорты традиционно спроектированы так, чтобы пассажиры и люди чувствовали себя комфортно, вне стихии и без запаха авиакеросина; когда вы добавляете COVID в смесь, вы теперь пытаемся управлять этим в целях безопасности, как если бы вы использовали палату для пациентов в больнице или здание лаборатории.”

Внесение изменений

«Аэропорты, а также другие здания стремятся оказать немедленное влияние на реконструкцию систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха», — добавил Джефф Фарли, старший инженер-механик TDIndustries, Inc. «Замена фильтров может происходить чаще, и технологии ультрафиолетового бактерицидного облучения (УФГИ) устанавливаются в оборудовании для обработки воздуха».

Марш сказал, что команда Arora изучила и подготовила технический документ по ряду новых технологий для борьбы с COVID-19, включая биполярную ионизацию, технологию дезинфекции перекисью водорода и системы очистки ультрафиолетовым (УФ-C) светом.

«Многие из этих систем уменьшения патогенов могут быть применены к новым или существующим системам отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха с целью улучшения качества воздуха в помещениях и укрепления здоровья и безопасности пассажиров и персонала аэропорта», — сказал он.

Легкий шаг, который могут сделать аэропорты при создании систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха, — это увеличить скорость воздушного потока наряду с усилением фильтрации.

«Наличие необходимого количества наружного воздуха, с которым может справиться ваша система, и отказ от использования слишком большого количества энергии поможет освободить пространство от потенциальных частиц», — сказал Конлан.«Что касается самих фильтров, то большинство зданий, которые вы видите, в настоящее время используют фильтры MERV 8. ASHRAE рекомендует MERV-13, если системы позволяют ».

«Фильтр MERV 13 с размером частиц в один микрон в два раза эффективнее улавливает, чем фильтр MERV-8, но есть исследования, которые показывают, что если у вас есть полдюймовый зазор в этой системе фильтров, он может уменьшите вдвое производительность вашей системы фильтрации. Таким образом, у вас может быть действительно хорошо установленный MERV 11, который лучше, чем плохо установленный MERV 13 », — продолжил он.

Фарли предупредил, однако, что не существует быстрого или универсального решения проблем, возникающих в связи с COVID, и при внесении изменений необходимо учитывать баланс, который эти системы должны поддерживать.

«Если это звучит просто, возможно, это неправильный подход. Любое изменение должно быть тщательно оценено профессионалами отрасли, чтобы определить, приводит ли предлагаемое изменение к снижению общей производительности системы. Повышение рейтинга фильтра MERV вполне может привести к уменьшению воздушного потока из-за повышенного статического давления фильтров », — сказал Фарли.

«Я думаю, что по мере нашего продвижения вперед, мы должны попытаться помочь предоставить руководство по этому балансированию между безопасностью и потреблением энергии, потому что некоторые стратегии смягчения, похоже, увеличивают потребление энергии», — добавил Конлан.

Однако первым шагом к любому изменению является оценка текущей системы HVAC.

«При рассмотрении вопроса об изменении своих систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха мы рекомендуем аэропортам после проведения всестороннего анализа существующих систем определить, какие модификации они могут внести для увеличения фильтрации, вентиляции и, возможно, внедрения технологий, снижающих уровень патогенов.Эта оценка, наряду с рассмотрением в аэропорту технологий уменьшения патогенов, таких как электростатические воздушные фильтры, биполярная ионизация, технология дезинфекции перекисью водорода и т. Д., Может помочь аэропорту решить, какие системы HVAC было бы целесообразнее заменить, а не модернизировать », — говорит Марш. сказал.

«Вы действительно хотите иметь возможность документировать то, что вы делаете», — согласился Конлан. «Часть того анализа, о котором я говорю с точки зрения оценки ваших фильтров и вашего наружного воздуха, — это документирование того, что ваши системы на самом деле делают сегодня, верно? Затем у вас есть такая оценка: «Что мы можем сделать? Что мы можем подправить? Что мы можем добавить? »Это одна из тех вещей для BAS, вы хотите попробовать и убедиться, что вы делаете их, по сути, по одному.Вы медленно настраиваете систему, чтобы убедиться, что не вызываете других проблем или вещей, о которых вы, возможно, не думали ».

«Когда в систему вносятся изменения, очень важно внедрить их, когда работа может быть оценена с течением времени», — сказал Фарли. «Добавление увлажнения в летние месяцы позволяет выполнять работы и проверять последовательность операций до наступления более сухих зимних месяцев, когда требуется увлажнение».

The Airport’s Air

Мейер сказал, что администрация аэропорта Лихай-Нортгемптон (LNAA) рассматривает два возможных варианта: установка ультрафиолетовых ламп или других компонентов в существующие системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха и оснащение нового контрольно-пропускного пункта запатентованным оборудованием с возможностью удаления патогенов из воздуха.

«Если вы не проводите серьезную модернизацию или реконструкцию, вы мало что можете сделать с существующей циркуляцией воздуха в помещении, кроме простой замены воздушных фильтров. Вы можете поддерживать работу системных вентиляторов дольше, чем раньше, с возможностью большего попадания наружного воздуха, если система может это поддерживать. Но в целом, если вы не сделаете существенных инвестиций, сделать значительные обновления довольно сложно », — сказал Мейер о внесении изменений в существующую инфраструктуру.

Взвешивая варианты, Мейер сказал, что LNAA помнит будущее и своих пассажиров. Мейер сказал, что он видит постпандемическое будущее, когда пассажиры будут заботиться о своем здоровье и знать, с какими заболеваниями они могут столкнуться во время путешествия, поэтому любой проект должен делать больше, чем в прошлом, чтобы люди чувствовали себя в безопасности и уверенно летали через наш объект.

«Если вы оглянетесь в прошлое, кажется, что всегда был какой-то тип респираторного вируса, обитающий в определенных географических областях.COVID-19, очевидно, оказал глобальное влияние, но это просто заставляет задуматься о том, какой еще вариант, о котором мы не знаем, может появиться в будущем? » — сказал Мейер. «И это один из основных элементов, о котором мы много говорили с дизайнерами на нашем контрольно-пропускном пункте, — это попытка спланировать неизведанное и обеспечить нашим пассажирам безопасные и здоровые условия.

«Мы все учимся и адаптируемся к этой пандемии COVID-19. Но если что-то подобное повторится снова или какая-то его версия, мы хотим убедиться, что сделали все возможное, чтобы подготовиться к этому, чтобы обеспечить безопасность наших пассажиров и путешествующих людей по мере их прибытия на объект. относится к сезонному гриппу и другим возбудителям.» он продолжил.

Пневмоперитонеум как осложнение неинвазивной механической вентиляции

Пневмоперитонеум определяется как наличие воздуха в брюшной полости. В отсутствие ранее проведенного хирургического вмешательства наиболее частой причиной, на которую приходится до 90% случаев, является перфорированная полая внутренняя полость.1 Тем не менее пневмоперитонеум также может быть вызван процессами, не требующими хирургического лечения, и в этом случае он называется доброкачественным, не требующим хирургического вмешательства. -хирургический, идиопатический или бессимптомный пневмоперитонеум.Это может быть вызвано множеством причин, одной из которых является использование искусственной вентиляции легких.1,2

Мы сообщаем о случае 73-летнего мужчины, который был направлен в наш центр для установки ПЭГ (гастростомии) по причине его неспособность глотать твердые вещества и жидкости. Личный анамнез включал боковой амиотрофический склероз (БАС), диагностированный 2 года назад, лечившийся с помощью неинвазивной механической вентиляции (NIMV) (VIVO 50, S / T-режим, с лицевой маской), со значениями IPAP в последний год 24 см / ч3O и EPAP 8см / ч3O.На последней неделе пациенту требовалось более длительное время вентиляции и он не мог переносить отключения. При физикальном обследовании он дышал нормально, без затруднений с дыханием, а кривые кривых с заданными параметрами были превосходными. Жизненно важные показатели были нормальными, с насыщением O2 99% и частотой дыхания 18 ударов в минуту. Особо следует отметить значительную подкожную эмфизему, в основном в правом гемитораксе без предшествующих травм или операций в анамнезе. Была сделана рентгенограмма грудной клетки, на которой выявлена ​​обширная эмфизема шейно-грудной подкожной клетчатки, пневмомедиастинума и пневмоперитонеума (рис.1А). В связи с обнаружением пневмоперитонеума была проведена компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости с йодсодержащим контрастом, которая выявила, помимо результатов рентгенограммы грудной клетки, минимальный верхушечный пневмоторакс слева; перфорированная полая вязка была исключена (рис. 1B и C). Учитывая хорошее общее состояние пациента, рентгенологические данные и использование NIMV, было решено, что пневмоперитонеум был осложнением NIMV. Было принято консервативное лечение с кислородной терапией с высокой скоростью потока (4 л / мин) и снижением IPAP до 20 см / ч3O с разрешением атипичного воздуха на рентгенограмме грудной клетки через 7 дней.

Пневмоперитонеум может быть ротоглоточного, грудного, абдоминального или гинекологического происхождения. Когда абдоминальное заболевание исключено, наиболее частым его источником является грудная клетка, и оно было описано в связи с маневрами сердечно-легочной реанимации, паренхиматозным заболеванием легких, пневмомедиастинумом, пневмотораксом, закрытыми травмами грудной клетки и использованием механической вентиляции.1–3 Пневмоперитонеум вызван искусственная вентиляция легких — редкое осложнение, частота которого неизвестна, хотя, по оценкам, оно встречается примерно у 7% пациентов, получающих инвазивную вентиляцию легких.4 Факторы риска включают высокое давление в дыхательных путях, увеличенный дыхательный объем, ранее существовавшее заболевание легких (обструктивное заболевание дыхательных путей и острый респираторный дистресс-синдром) и продолжительность пребывания на ИВЛ. 5

Необычной особенностью нашего случая является пневмоперитонеум как осложнение NIMV очень редко и чаще возникает при инвазивной вентиляции легких. Обзор индекса MEDLINE обнаружил сообщения только о 3 случаях пневмоперитонеума, вызванного NIMV. 6–8 Четвертый случай напоминал нашего пациента: пациент с БАС, получавший NIMV, у которого после введения ПЭГ развился пневмоперитонеум, у которого было невозможно определить если причиной была интервенционная процедура или использование NIMV, или их комбинация.9 Физиопатологический механизм, вызывающий баротравму и прохождение воздуха из грудной полости в брюшную полость, был изучен Macklin et al., Которые провели экспериментальные исследования на животных моделях, показав, что давление в дыхательных путях выше 40 см / ч3O вызывает интерстициальную эмфизему, давление выше более 50 см / ч3O вызывает эмфизему средостения, а если давление превышает 60 см / ч3O, развиваются подкожная эмфизема и пневмоперитонеум.10 Если к трахее оказывается чрезмерное давление, гиперинфлированные и чрезмерно расширенные альвеолы ​​разрываются.Расширяющийся экстраальвеолярный газ направляется вниз по градиенту давления к периваскулярному интерстицию, вызывая интерстициальную эмфизему. Из интерстиция воздух продвигается по бронховаскулярной оболочке, пока не достигает ворот легкого и средостения. Это вызывает пневмомедиастинум, который может распространяться в подкожную ткань, вызывая подкожную эмфизему, или в забрюшинное пространство, вызывая пневморетроперитомум, распространяющийся в заднем направлении к брюшной полости, пересекающий брыжейку или отверстие Уинслоу.Когда воздух подается под более высоким давлением, альвеолы ​​прорываются в плевральную полость, вызывая пневмоторакс, который может распространяться в брюшную полость через небольшие плевроперитонеальные анатомические дефекты, вызывая пневмоперитонеум.11 Хиллман проанализировал 28 случаев пневмоперитонеума у ​​людей, вызванных механической вентиляцией легких, и обнаружил, что у большинства пациентов давление на вдохе превышало 40 см / ч3O, а положительное давление при окончательном выдохе превышало 6 см / ч3O.12 При использовании механической вентиляции значения IPAP не должны превышать 20 см / ч3O и EPAP 6 см / ч3O, поскольку более высокие значения связаны с баротравмой.13,14 Из-за прогрессирования заболевания у нашего пациента положительное давление на вдохе и выдохе пришлось увеличить до 24 и 8 см / ч3O соответственно, после чего состояние пациента оставалось стабильным без признаков баротравмы. Эти значения IPAP и EPAP немного выше рекомендуемых диапазонов, и это, наряду с невозможностью выполнения отключений на прошлой неделе, наводит нас на мысль, что это был фактор, вызвавший пневмоперитонеум, поскольку у пациента не было признаков баротравмы. при ежедневных отключениях до 5ч.Лечение зависит от клинического воздействия, и в случае напряженного пневмоперитонеума необходимы декомпрессивные маневры, чтобы избежать синдрома брюшной полости, хотя это обычно бывает необычно. Этот тип пневмоперитонеума обычно не имеет клинических последствий, и его можно лечить с помощью консервативного лечения или выжидательного подхода 15, как в нашем случае.

В заключение, присутствие воздуха в брюшной полости обычно происходит из-за перфорированной полой внутренней кишки, но клинические последствия этих случаев, как правило, высоки.У пациентов без симптомов есть другие причины, например, искусственная вентиляция легких, когда механизм баротравмы приводит к наличию атипичного воздуха в брюшной полости. В этих случаях важно сопоставить историю болезни пациента с полученным лечением.

Практические аспекты спирометрии во время вспышки COVID-19: обзор литературы и выводы

Пациенты, отвечающие критериям

U / ET тесты для Dx текущего заболевания ХОБЛ / астма: отложить или использовать PFM

U тесты для: — PRE-OP- CA- клиническое решение

U / ET тесты для немедленного лечения

U тесты для: — PRE-OP- CA- Dx- терапии

Избегайте PFT у пациентов с респираторным Sx, если это необходимо

Афебрилитет бессимптомный

U тесты для: — RALC O / P- CF I / P- PRE-OP- ID

ET тесты для: — LTP- PRE-OP- CF Pts- IST- бессимптомно

ET тесты для: — LTP- CTX наблюдения- хирургии- ILD- PAH

ET тесты для: — PRE-OP для LR, CS, OS- ILD Dx- PneumoTox Dx- ID (проверено первым)

ET тесты для: — LTC- CA I / P- PRE-OP для US-ID (сначала проверено)

U / ET тесты для немедленного Dx

U / ET тесты для: — TAS перед операцией — немедленного DxCOPD / астмы: отложите или используйте PFM

ET тесты для: — PRE-OP TAS- LTPs- COPD Dx- Asthma Dx- ILD (Dx, F / U, Drug Rx) — ID (проверено первым)

Пневмония после COVID-19

— Нормальный BT> улучшение 3d- Sx- Улучшение изображения — 2 последовательных отрицательных мазка

12 недель после выписки

30 дней после заражения

30 дней после заражения специализированная лаборатория PFT

Очки с Sx

Социальное дистанцирование / профилактика

Оч носить маску

Очки для ношения маски Гигиена рук

Очки носят маску Только пациенты / один опекун

Гигиена рук Маска для ношения, если у SxPts сидит> 1 mPts в одиночку / один помощник

Оч остается в машинеRP телефон в оч приехать за PFTPts сидят> 2м Дезинфицирующее средство для рук

Оч носить маску

Очки сидят> 2м

Очки носят маску Сидят> 2 мес. Гигиена рук Используются перчатки Только очки / один опекун

Очки носят маску и перчатки Только пациенты / один опекун

Очки носят маску Гигиена рук Только лица / один опекун

Отслеживание подозрительных случаев

Анкета оценки риска Обнаружение БТ

Анкета оценки риска Обнаружение БТ

Обнаружение BT

Анкета оценки рисков

Анкета оценки рисков за 48−72 часа до и в день проведения теста

Анкета оценки рисков

Анкета оценки риска Обнаружение БТ

Дезинфицирующее средство для рук Обнаружение BT

Анкета оценки риска Обнаружение БТ

Анкета для оценки риска Оценить мазок за 48-72 часа до

Анкета для оценки риска Обнаружение БТ Оценить мазок за 48-72 часа до

Защита здоровья человека

СИЗ: — маска — защита глаз — перчатки Гигиена рук до / после использования перчаток Внимание к здоровью медицинского персонала.

СИЗ: — хирургическая маска — защитные очки — перчатки — халат.

СИЗ Гигиена рук

СИЗ: — N95 / FFP2 (менять каждые 4–6 часов или в мокром состоянии) — средства защиты глаз — нитриловые перчатки — халат — защита обуви

СИЗ: — FFP2 / FFP3 — перчатки — средства защиты глаз — халаты

СИЗ

СИЗ: — FFP2

СИЗ: — маска N95 — защита глаз — халаты — перчатки Гигиена рук.

СИЗ: — хирургическая маска — средства защиты глаз — перчатки При аэрозолизации: — халат — перчатки — средства защиты глаз — N95 — очиститель воздуха с электроприводом

СИЗ: — маска N95 / FFP — перчатки — защита глаз — колпачок и волосы вверх — защита глаз — халаты

СИЗ: — FFP3- средства защиты глаз Гигиена рук

СИЗ: — FFP2 / FFP3- перчатки- средства защиты глаз Гигиена рук

СИЗ: — FFP3 / FFP2 — средства защиты глаз — перчатки

СИЗ: — FFP2- защитные очки- халаты- перчатки.

Испытания и оборудование

1 экзамен за раз

Выполните исследование в кабине для плетизмографии Откалибруйте оборудование после дезактивации

Одноразовый тест BVFBD: одноразовые расширительные камеры

Отдельная тестовая / административная зона Одноразовые BVF Одноразовые зажимы для носа Техник сидит в одном направлении с пациентами Информационные плакаты

Одноразовый тест на BVFBD: ингалятор сальбутамола или одноразовый ингалятор Портативные спирометры, предназначенные для отдельных пациентов

Одноразовые BVF

Одноразовые BVF

Одноразовый BVF с минимальной эффективностью при высоком потоке выдоха 600–700 л / мин Одноразовые расходные материалы Телемедицина для Н / П с высоким риском Откалибровать оборудование после дезактивации Отдельная зона для тестирования / администрирования

1 исследование за раз Одноразовый BVFОбщее сопротивление BVF и трубки спирометра должны быть 2O · L-1 · s-1 Одноразовые зажимы для носа Техник сидит в одном направлении с пациентами Повторно откалибруйте оборудование после дезактивации Программа образования Отдельное исследование / область

Одноразовый BVF Эффективность> 99% для HEF 600–700 л / мин Одноразовые зажимы для носаBD-тест: ингалятор сальбутамола пациента, или одноразовый ингалятор, или аэрокамера® Отдельное испытание / зона для администрирования

Комнатная вентиляция

160 л / с для каждой точки в час при естественной вентиляции 12 ACH в час при отрицательной температуре Выключите кондиционер

15миноткрытые окназакрытые двери

Помещения, вентилируемые во избежание рециркуляции

Помещения, вентилируемые во избежание рециркуляции

Комната закрыта на 1 час после процедуры

30 мин для изолированной комнаты с 10-12 ACH 60мин для боковой комнаты с 6 ACH

15миноткрытые окна закрытые двери Помещение отрицательного давления для пациентов с высоким риском БЕЗ HEPA-фильтров

15миноткрытые окна закрытые двери

Окружающая среда / очистка поверхностей

Очистите внешние инструменты дважды 75% этанолом в течение 3 минут Дезинфицируйте окружающую среду BIDUV Дезактивация светового помещения в течение> 30 минут

Очистить оборудование / поверхности

Вытирание поверхностей соответствующими чистящими средствами

Очистить оборудование / поверхности

Минимальная мебель Чистое оборудование / поверхности Чистящие растворы: Спирт 60-70 °, 0.5% перекись водорода или одноразовые салфетки, гипохлорит 0,1%

Минимальная мебель Чистое оборудование / поверхности

Очистите контактные части соответствующими салфетками

Одноразовые бактерицидные салфетки Super Sani-Cloth (PDI, Woodcliff Lake, NJ) для твердых поверхностей Sani-Cloth AF3 для стекла и других прозрачных поверхностей

Очистите контактные части соответствующими салфетками (спирт / салфетки Clinell) Чистящие растворы: — этанол> 70% — гипохлорит натрия не менее 0.21%

Регулярные протоколы очистки оборудования Обеззараживание помещения ультрафиолетовым светом или озоном через определенные промежутки времени

Очистка оборудования / поверхностей Обеззараживание помещения ультрафиолетовым светом или озоном через определенные промежутки времени Дезинфекция окружающей среды BID

Очистить оборудование / поверхности Дезинфицировать в соответствии с указаниями ECDCУф-свет, дезинфекция помещения озоном / водородом

Время ожидания между пациентами

60 мин.

30 мин.

60 мин.

30-60 мин

30-60 мин

Corona FS 4110 Hydroponic Finger Micro Snip, 1-1 / 4 дюйма, лезвие из нержавеющей стали, АБС-пластик, прочная легкая ручка

Найдите другие продукты из той же категории, что и этот товар: Силовой рычаг 9110 Ножницы для обрезки с наковальней, лезвие из углеродистой стали грузоподъемностью 5/8 дюйма Обходные секаторы Corona Clipper Classic Cut BP 3160, 3/4 дюйма, лезвие из кованой стали из легкого сплава Corona Clipper AC 7220 Секатор для ножен Секаторы Mintcraft GP1004, байпас, 8 дюймов Fiskars 9921 Нож для обрезки Soft-Touch лезвие из нержавеющей стали Секаторы Mintcraft GP1036, наковальня, 8 дюймов Обходной секатор с угловой головкой Corona BP 4250, емкость 1 дюйм, лезвие из высокоуглеродистой стали, кованый алюминий, легкая ручка Corona Clipper BP 3214D Легкий одноручный обходной секатор, емкость 3/4 дюйма, 1-3 / 4 дюйма, с антипригарным покрытием, сталь

.