Вентиляция в каркасном доме своими руками: Страница не найдена — DomSdelat.ru

иногда вращаются в фанере, имеют поперечную резьбу или снимаются. Если Т-образная гайка раскручена или сильно перекручена с резьбой, и вы не можете затянуть или ослабить болт, вставьте монтировку под край держателя и вытолкните наружу.Затем попробуйте ослабить болт под натяжением. Если это не сработает, вам придется вставить ножовку между опорой и стеной и отрезать болт. Выбейте поврежденную Т-образную гайку с передней стороны стены с помощью болта, затем установите новую, навинтив ее на болт, проходящий через опору (используйте прочную, толстую), и затяните ее на место, затянув болт. . Если фанера сильно повреждена, не используйте отверстие повторно. Если есть лишь незначительные повреждения, вы можете нанести эпоксидную смолу на новую Т-образную гайку или закрепить ее сзади
с помощью коротких шурупов, чтобы предотвратить вращение.

Периодически проверяйте болты, винты, соединения и другие крепежные детали на стене на предмет ослабления, износа или повреждений. Обратите внимание на признаки напряжения, такие как расширяющиеся стыки или швы, которые могут указывать на то, что ваша стена требует укрепления или ремонта.

Настенные опоры

Выбор зацепов для лазания — самый важный элемент хорошей домашней стены для боулдеринга. Опоры, вероятно, будут самой дорогой статьей бюджета для вашей стены, поэтому убедитесь, что вы тратите деньги с умом.Когда вы обустраиваете новую стену, наиболее важными факторами являются наличие достаточного количества зацепов и достаточного разнообразия. Позже, по мере того, как вы добавите к существующему выбору, другие критерии станут более важными, но пока сосредоточьтесь на максимальном увеличении своего запаса, покупая доллары, чтобы получить как можно большее разнообразие. Metolius предлагает большие наборы трюмов разных размеров и стилей. Эти пакеты предлагают лучшее соотношение цены и качества для установки новой стены. Когда вы делаете покупки, не забывайте сравнивать размер получаемых удержаний с количеством удержаний.Один производитель может предложить набор на 50 держателей по той же цене, что и набор на 40 держателей другого производителя, но набор на 50 держателей может быть полон более мелких держателей. Цены удержания почти полностью зависят от количества материала в удержании, поэтому при сравнении цен убедитесь, что вы учитываете удержания аналогичного размера.

Хорошее практическое правило — иметь по крайней мере одну опору на квадратный фут поверхности стены. Это 32 держателя на полный лист фанеры.

Когда вы только начинаете, вы можете использовать от 15 до 20 зацепов на лист, но чем больше у вас зацепок, тем веселее и интереснее будет ваша стена.Многие стены дома имеют более 100 опор на лист фанеры.

На данный момент не беспокойтесь о конкретных формах удержания, просто убедитесь, что у вас есть правильное сочетание типов удержания. Основную часть вашего выбора (около 60%) должны составлять зацепы на болтах среднего размера всех возможных стилей (края, карманы, защелки, скосы и т. Д.). Около 20% вашего выбора должны составлять точки опоры. Это могут быть небольшие крепления на болтах или саморезы. Саморезы идеально подходят для фанерных стен. Они очень ценны; они будут проходить в местах, где крепления на болтах не подходят, например, перед элементами каркаса или в углах, и их можно сделать тоньше, чем крепления на болтах, так что они делают лазание по пластику более техничным и реалистичным.Единственным недостатком является то, что винты несколько менее долговечны, чем болты.

Около 10% вашего выбора должны составлять небольшие поручни. Они будут очень похожи на точки опоры, но немного больше и позитивнее. Опять же, максимизируйте ценность и разнообразие, которые могут предложить шурупы. Большая часть вашего выбора небольшого захвата будет работать как для руки, так и для опоры, поэтому не слишком зацикливайтесь на разнице между двумя стилями. Просто постарайтесь убедиться, что около 30% вашего общего выбора состоит из большого количества небольших зацепок.В зависимости от угла наклона вашей стены и уровня ваших способностей от 10 до 20% вашего выбора должны быть держателями для кувшинов. Metolius предлагает широкий выбор мини-кувшинов. Они отлично подходят для домашних стен, потому что занимают меньше места, чем полноразмерные кувшины, и значительно дешевле. Наконец, обязательно приобретите специальные формы, такие как угловые опоры, низкопрофильные пластины и направляющие, большие откосы и т. Д., Чтобы все было интересно.

Установка

Большинство имеющихся в продаже зацепов для лазанья крепятся винтами с головкой под торцевой ключ 3/8 дюйма.Обычно используются головки трех разных стилей. Каждый стиль работает с разной формой отверстия для болта в трюме. Очень важно использовать болт правильного типа. Самый распространенный стиль — это стандартная торцевая головка. Это самый сильный, но и самый высокий профиль. Для этих болтов требуется шестигранный ключ на 5/16 ″. Низкопрофильные зацепы требуют использования болтов с плоской головкой или полукруглых головок.

Плоские головки имеют плоскую вершину и конические стороны, которые соответствуют конической зенковке в трюме.Болты с полукруглой головкой часто используются на тонких опорах без зенковки. Обычно вы можете заменить стандартный болт с головкой под торцевой ключ на полукруглую головку, но он будет выступать дальше и может мешать предполагаемому использованию держателя. Плоские и полукруглые головки используют шестигранный ключ на 7/32 дюйма. Никогда не заменяйте головку с головкой под торцевой ключ или головку кнопки в держателе, предназначенном для плоской головки. Это ослабит и, возможно, сломает захват.

Для разных трюмов требуются болты разной длины. Для вашей безопасности крайне важно использовать болт правильной длины.На стене дома, где используется фанера 3/4 дюйма, болт должен выступать из задней части опоры не менее чем на 3/4 дюйма, чтобы полностью войти в резьбу Т-образной гайки. Можно использовать более длинный болт, если за стеной достаточно места, чтобы вы могли полностью его затянуть. Более длинные болты обычно имеют выступ или часть без резьбы за головкой. Убедитесь, что плечо не выходит за заднюю часть захвата, иначе вы не сможете полностью его затянуть.

Большинство производителей включают в свои держатели правильный болт, поэтому нет оправдания использованию неправильного оборудования.

Крепления на саморезы идеальны для стен дома. Эти опоры крепятся к деревянным стенам с помощью саморезов. Поскольку многие винтовые крепления довольно тонкие, они могут быть относительно хрупкими. Лучше всего один раз прикрутить тонкие шурупы и не двигать их. Они настолько низкопрофильные, что обычно не мешают другим зацепкам, поэтому их постоянная установка не представляет большого неудобства. Если для установки шурупов вы используете дрель или шуруповерт, установите сцепление на самое легкое положение. Старайтесь не вбивать винты сверлом до упора.Закручивайте их вручную, чтобы не сломать столько зацепок. В дополнение к шурупам рекомендуется использовать строительный клей или эпоксидную смолу. Это значительно увеличит срок службы крошечных саморезов.

Пришло время сделать упор. Купите пару хороших шестигранных ключей с Т-образной рукояткой, чтобы облегчить эту задачу. Нижние панели вашей стены должны содержать в основном опоры для ног. Если вы используете опоры для ног на винтах, убедитесь, что вы прикрепили их достаточно далеко от существующих отверстий под Т-образные гайки, чтобы они не мешали прикреплению болтов позже.Заполните нижние панели как можно большим количеством различных опор для ног, но оставьте несколько отверстий для стартовых кувшинов. У стен для домашнего боулдеринга будет много проблем с сидячим стартом, поэтому вам понадобятся кувшины, расположенные ниже. Хорошо использовать множество подкладок и боковых подтягиваний для запуска кувшинов, чтобы они не превратились в огромные точки опоры, когда вы пройдете мимо них. Вы также можете поставить несколько кувшинов в верхней части стены для чистки кувшинов.

Вы также можете поставить несколько кувшинов в верхней части стены для чистки кувшинов.Очевидно, что для верхней или двух панелей не потребуются опоры, поэтому используйте оставшиеся опоры на нижней половине стены. Теперь заполните оставшуюся часть стены оставшимися зацепками. Если у вашей стены несколько углов, вы захотите разместить большую или более положительную фиксацию на более крутых участках и наоборот, но постарайтесь смешать это и сохранить как можно большее разнообразие. Помните, что любой зацеп может быть ориентирован на тягу прямо вниз, вбок, как нижнюю часть или что-то среднее между ними.

Настройка курса

Используя ленту, отметьте начало новой проблемы.| Фото: Шеннон Дэвис

Создание боулдеринговых задач может быть таким же простым, как выбор нескольких случайных зацепок и перетягивание между ними, но чем больше вы будете думать о разработке своих задач, тем веселее они будут. Старайтесь использовать как можно больше разнообразных приемов; не бойтесь включать в свои задачи боковые или даже нисходящие движения. Думайте о каждой отдельной зацепке как о потенциальном боковом или недоедании (например, не впадайте в общую колею, когда вы тянете только карманы вниз.) Избегайте использования больших опор для ног. Они не помогут вам улучшить технику или развить силу корпуса. Поэкспериментируйте с работой ног, обозначив проблемы как «открытые» (любая хватка за стену может использоваться как опора), «отслеживание» (только определенные опоры для рук могут использоваться как опоры), «только винты» или обозначьте определенные точки опоры для каждого движения.

Вам нужно разработать библиотеку задач, поэтому, когда вы установите хорошую, отметьте ее цветной лентой и запишите начальные и конечные зацепки, количество ходов, цвет ленты, ограничения работы ног и т. Д.в книге.

Хотите больше? Прочтите нашу статью: Как установить на домашней стене

Время восхождения

Когда ваша стена закончена, и пьянящие видения выжигания ваших партнеров по скалолазанию с вашей вновь обретенной силой затуманивают ваши суждения, вам захочется запрыгнуть на эту штуку и начать тренироваться, как цирковая обезьяна. Будь осторожен! Стены для боулдеринга в домашних условиях настолько удобны, эффективны и интересны в использовании, что могут легко получить травмы от чрезмерного использования. Всегда тщательно разминайтесь и убедитесь, что вы много отдыхаете между тренировками.Травмы чрезмерного использования часто являются результатом мышечного дисбаланса, поэтому важно также проработать ваши антагонистические мышцы. (Это мышцы, которые не используются при лазании, в основном это мышцы-разгибатели, такие как трицепсы, грудные мышцы, разгибатели пальцев и т. Д.) Выполните несколько отжиманий и отжиманий для груди и трицепсов и используйте Metolius GripSaver Plus, чтобы сбалансировать мышцы. ваших рук, запястий и предплечий. Следуйте этому простому совету, и скоро вы окажетесь на пути к лучшему альпинистскому сезону, который у вас когда-либо был.

Тренируйтесь с умом, безопасно поднимайтесь и получайте удовольствие! Нужна переподготовка по скалолазанию? Запишитесь на уроки скалолазания в ближайшем к вам магазине REI.

Рассмотрены 10 лучших комплектов домов с А-образной рамой и планов 2021 года

Давно мечтали построить дом А-образного профиля? Ознакомьтесь с этими 10 современными домами из комплекта, которые упрощают процесс установки и позволяют строительство в рекордно короткие сроки.

Смотреть в галерее

Архитектурный дизайн сильно изменился за последние несколько десятилетий.В то время как это так, популярность домов с А-образной рамой остается неизменной.

Такие дома пользовались популярностью в середине века и в основном использовались как дома для отдыха. Сегодня дом с А-образной рамой по-прежнему является популярной сценой в современных кварталах благодаря крутой крыше, создающей расслабляющую деревенскую атмосферу.

Помимо привлекательной эстетики домов А, они невероятно прочные и выносливые. Эти дома выглядят достойно Insta, но при этом стоят относительно недорого.Благодаря дизайну, адаптируемому к любой среде, и традиционным домам, которые становятся все более недоступными для многих, эти конструкции сегодня появляются практически повсюду.

Что такое А-образный дом?

Дом с А-образным каркасом — это здание с треугольной крышей, очень похожей на заглавную букву «А».

Типичная кабина с А-образной рамой может быть одноэтажной или двухэтажной.Когда структура состоит из нескольких этажей, на первом этаже находится гостиная и кухня, а на верхних этажах — спальная зона.

Как правило, лучший дизайн дома с А-образной рамой будет определяться вашими потребностями и финансовыми средствами. Независимо от размера кабины, она, скорее всего, будет иметь наклонную А-образную крышу, которая служит двумя внутренними стенами.

Задняя и передняя стены часто имеют массивные окна от пола до потолка, через которые в вашу кроватку проникает естественный свет.

Лучшие комплекты домов с А-образной рамой для покупки в 2021 году

А-каркасных домов позволяет строить тихие места, где можно сбежать и провести время на природе.

Как и дома для отдыха из бревен, эти дома эстетичны и хорошо оборудованы. Единственное отличие состоит в том, что они поставляются предварительно изготовленными, что обеспечивает более простую и доступную установку.

Вы, наверное, думаете, что лучшие комплекты домов стоят целое состояние, верно? Не совсем. Мы провели исследование, чтобы вы смогли найти хорошо изготовленные, прочные и надежные комплекты, которые будут иметь отличную стоимость за ваши деньги.

Это наборы для дома с продуманным дизайном, призванные предложить идеальные решения для тех, кто хочет построить уютный дом для отдыха.

1. Айфрайм Сборная кабина с А-образной рамой

Посмотреть в галерее
Первым в списке стоит красивый домашний комплект, который вы не прочь обменять на свою квартиру. Хотя это не один из многих модульных домашних комплектов, которые можно увидеть на рынке, он компенсирует это за счет предоставления ряда опций по разным ценам. Сборная кабина с А-образной рамой Ayfraym предлагает щедрые 1943 квадратных фута внутренней площади с двумя этажами.

Установка позволяет построить две ванные комнаты и две спальни со сводчатыми потолками, которые сделают ваши комнаты более просторными.У вас также будет три огромных палубы для прогулок, где вы сможете выйти на связь с природой. Не забывай; большие окна пропускают много естественного света в ваш дом.

Помимо стандартной модели Айфрайм плюс, вы также можете выбрать Afryam Tiny. Второй вариант предлагает те же предметы роскоши, только с одной туалетной комнатой и одной спальней.

В зависимости от вашего выбора на планирование и обустройство дома у вас может уйти от 4 до 6 месяцев.

2.M.A.DI. Домашний плоский рюкзак

Посмотреть в галерее
Если вас интересует дом с А-образным каркасом с модульной конструкцией для быстрой установки, обратите внимание на M.A.DI. Домашний Flatpack.

В отличие от сборной кабины с А-образной рамой Айфрайм, установка которой может занять не менее 4 месяцев, вы можете установить эту кабину всего за 15 дней.

Несмотря на то, что эта кабина адаптируется и идеально подходит для любых условий, в лесу она будет выглядеть потрясающе. На выбор предлагается три варианта дизайна, в том числе одно-, двух- и трехместные.

Если вы семейный человек, мы рекомендуем трехместную каюту площадью 104 м2. Он предлагает много жизненного пространства и комфорта, чтобы сделать идеальный дом для ваших близких.

3. Комплекты для дома серии Avrame DUO

Посмотреть в галерее
Еще один дом с А-образной рамой с эстетикой, призванной сбить вас с толку, — это серия Avrame DUO.

Предлагается 4 разных плана этажа, включая Avrame DUO 120, DUO 100, DUO 75 и DUO 57. Это означает, что вы можете выбрать план этажа, который соответствует вашим потребностям и бюджету.

Avrame — лидер отрасли в производстве экологичных комплектных домов, повышающих качество жизни и снижающих воздействие на окружающую среду.

Стандартный дизайн предлагает ванную комнату, кухню и гостиную на первом этаже. Вы можете изменить свои спальни на чердаке и, возможно, оставить место для небольшого офиса или детской игровой комнаты.

Если вы хотите построить свой собственный дом, не тратя целое состояние, это один из лучших сборных домов с А-образной рамой. Он может служить полноразмерным домом, пристройкой для бабушек, летним домиком или стартовым домом для вашей растущей семьи.

4. Комплект кабины Nolla Zero A-Frame

Посмотреть в галерее
Если вы тяготеете к минималистской жизни и были бы счастливы жить в доме с комплектом 97 квадратных футов, обратите внимание на комплект Nolla Zero A-Frame Cabin Kit. Кабина намеренно спроектирована так, чтобы не доминировать над местом, где вы ее устанавливаете.

Эта кабина — один из самых доступных комплектов А-образной рамы в нашем списке. Он просто поражает воображение и создан с заботой об окружающей среде. К нашему удивлению, все внутри дома работает с использованием возобновляемой электроэнергии, чтобы снизить ваше воздействие на окружающую среду.

5. Планы кабины с А-образной рамой

Владение домом для отдыха остается для большинства людей несбыточной мечтой. Это особенно актуально, если вы планируете строить традиционные бревенчатые дома, которые, как правило, не приносят больших доходов.

К счастью, стоимость дома с А-образным каркасом, включая расходы на доставку и сборку, может быть в пределах ваших финансовых возможностей. Всего за 21000 долларов вы можете получить свой A Den A-Frame Cabin Kit, в котором есть все необходимые вам инструменты для сборки.

В комплект входит множество вкусностей, включая гайки, винты, болты, фрезерованное дерево с ЧПУ и хорошо написанные инструкции по сборке.

Ваша каюта будет занимать около 115 квадратных футов, чтобы обеспечить достаточно места для дома, офиса или гостевого дома. Одна особенность, которая действительно выделяется, — это огромные окна от пола до потолка, которые освещают дом естественным светом.

6. Лушна Крошечная кабина А-образной формы

Посмотреть в галерее
Если вы ищете лучшие сборные дома, которые обещают простоту установки в любой среде, стоит подумать о домиках от Lushna.

Компания специализируется на изготовлении недорогих деревянных домов для эко-туристических кемпингов.Один из лучших дизайнов бренда — кабина Lushna A-Frame Micro Cabin.

Этот блок может похвастаться скелетной конструкцией, идеально подходящей для обустройства спального места в лесу. Хотя полноразмерная кабина со всеми современными удобствами может показаться более привлекательной, эта кабина имеет высокие оценки, поскольку она готова к быстрому процессу сборки.

7. Бивви, А-образная рама, кабина

Посмотреть в галерее
Еще один дом с А-образной рамой, который нам пришлось добавить в наш список, — это кабина Bivvi с А-образной рамой. Несмотря на то, что она занимает площадь всего 80 квадратных футов, это серьезная кабина, призванная привлечь внимание творческих умов.

Интерьер отеля обшит деревянными панелями, снаружи — металлом. Окно треугольной формы обеспечивает хорошую вентиляцию и естественное освещение.

Обратите внимание, что хотя это сборный дом, он не поставляется в виде набора. Тем не менее, он по-прежнему является замечательным соперником благодаря своему практичному дизайну.

Опять же, это домик, идеально подходящий для творческих людей, и вы можете добавить больше места, построив палубу и добавив нестандартную уличную мебель. Как правило, в детской кроватке достаточно места, чтобы вы могли выбрать свой собственный стиль приключение.

8. Backcountry Hut Company А-каркасный дом

Смотреть в галерее
Вот еще один доступный вариант дома с А-образной рамой. Backcountry Hut Company A-Frame — это однокомнатная каюта, которую вы можете превратить в двухъярусную комнату, студию или одноместную спальню.

Несмотря на то, что он имеет базовую конструкцию, он сделан из высококачественных материалов, рассчитанных на то, чтобы служить вам десятилетиями. Причем процесс сборки не должен занять у вас больше недели.

Backcountry Hut Company — канадская компания, которая предлагает широкий выбор фантастических сборных комплектов для дома.Помимо этой конструкции, известной как «Системы 00», вы также можете выбрать одну из двух других конструкций кабины — «Системы 01» и «02».

Независимо от того, какой вариант вы выберете, компания может отправить кабину с плоской спинкой, предварительно вырезанной и собранной в любое место в Северной Америке.

9. Klein & BIG A45 Tiny House

Посмотреть в галерее
По сравнению с большими, просторными и роскошными сборными домами с А-образной рамой, которые мы представили в нашем списке, A45 Tiny House от Klein & BIG может показаться далеким от природного курорта.Тем не менее, он должен был попасть в наш список из-за его исполнительного дизайна и выдающейся эстетики.

При такой цене вы будете поражены разнообразием достоинств, которые может предложить эта каюта. Дом площадью 185 квадратных футов с А-образной рамой олицетворяет уют с сосновыми пробковыми потолками и полом из пихты Дугласа.

Более того, в нем есть ванная комната с кедровыми панелями и окна от пола до потолка, чтобы расширить внешний вид компактных интерьеров.

10. Лушна Люкс

Посмотреть в галерее
Люкс Lushna Suite Lux спроектирован так же хорошо, как и Lushna A-Frame Micro Cabin, с той лишь разницей, что он предлагает немного больше внутреннего пространства.

С этой опцией вы получите спальню с кроватью размера «king-size» в сочетании с ванной комнатой и кухней для незабываемых приключений на природе.

Лушна предлагает внутреннюю площадь 205 квадратных футов. Самое приятное то, что дизайн кабины с А-образной рамой оставляет место для аксессуаров, включая балкон.

Кроме того, он имеет массивную стеклянную дверь, которая стирает границы между вашим интерьером и окружающей средой. Из этого получится отличный комплект А-образной рамы для сборки рядом с водоемом.

Руководство по покупке дома с А-образной рамой

Если вы поищете в Интернете комплекты для строительства дома с А-образной рамой, велика вероятность, что результаты, которые вы получите, будут ошеломляющими.

Лидеры отрасли сборных домашних комплектов активизировали свою деятельность, чтобы удовлетворить постоянно растущий спрос на настраиваемые, но доступные дома «сделай сам».

Покупка дома с А-образной рамой, независимо от его дизайна и размера, — это непросто для кошелька. Поэтому совершенно необходимо убедиться, что вы выбрали правильный комплект с А-образной рамой с первого раза.

Несмотря на то, что имеет смысл учитывать ваш бюджет, стоимость комплекта — не единственный аспект, требующий рассмотрения. Вот другие важные аспекты, которые следует учитывать при поиске лучшего сборного природного курорта:

Параметры настройки

О качестве материалов, из которых изготавливают комплекты для дома, часто не может быть и речи. Большинство компаний, особенно те, которые мы упомянули в нашем списке, заслужили репутацию создателей прочных комплектов, способных прослужить десятилетия.

Однако не все модели предлагают свободу настройки.

Приличное количество моделей поставляется с поэтажными планами для простоты установки. К сожалению, это также ограничивает уровень модификаций, которые вы можете сделать. Часто пользователи могут только выбрать технику, цвет и отделку, чтобы добавить в свои каюты.

С другой стороны, некоторые компании предлагают дизайн, который лучше соответствует вашим предпочтениям. Это позволяет принимать участие в выборе планировки этажа и общего дизайна кабины.

Размер каюты

Еще один важный аспект, который следует учитывать перед покупкой, — это размер кабины.

Хотя выбор самого большого и самого красивого природного курорта может показаться заманчивым, мы рекомендуем выбирать размер в соответствии с вашими потребностями. Вы также можете рассмотреть свой бюджет и доступное пространство.

Дизайн кабины

Если вы похожи на большинство людей, первое, что вам следует учитывать, — это внешний вид кабины.

Однако стоит учитывать не только очарование дизайна, но и его функциональность.Если вы сосредоточитесь только на внешнем виде, вы рискуете получить кабину, которая вряд ли соответствует вашим жизненным потребностям.

Дома с А-образной рамой: последние мысли

Если вы ищете дом с А-образной рамой, который стоит каждой вложенной копейки, мы уверены, что вы найдете его в нашем списке. Такие дома являются архитектурными образцами, которые в последние несколько лет значительно вернулись.

Модели, представленные в нашем обзоре, принадлежат ведущим брендам, которые тренируют мускулы, чтобы предложить природным курортам нечто большее, чем просто эстетику, достойную Insta.

Какой дом с А-образным каркасом вы ищете? Вам нравятся наши рекомендации? Дайте нам знать в комментариях.

Процесс прекращения производства ИВЛ: расширяющаяся доказательная база Обсуждение

Аннотация

Процесс прекращения производства ИВЛ является важным компонентом общего управления ИВЛ. Неоправданная задержка приводит к чрезмерному пребыванию в больнице, ятрогенному повреждению легких, ненужной седации и даже более высокой смертности. С другой стороны, преждевременное отстранение может привести к мышечной усталости, опасному нарушению газообмена, потере защиты дыхательных путей, а также к более высокой смертности.Постоянная зависимость от аппарата ИВЛ может быть результатом хронического заболевания или плохого лечения. Очевидно, что клиницисту важно уметь оценить оба эти вопроса. Целевая группа, основанная на фактических данных, рекомендовала регулярные оценки с акцентом на причины зависимости от аппарата ИВЛ, регулярные оценки для доказательства стабильности / обратимости заболевания, использование регулярных испытаний самопроизвольного дыхания (SBT) в качестве основного инструмента оценки возможности прекращения использования аппарата ИВЛ, использование отдельных оценки для оценки потребности в искусственных дыхательных путях у пациентов, переносящих SBT, и использование удобных интерактивных режимов ИВЛ (которые не нужно «отлучать» от груди) в промежутках между обычными SBT.Более поздние разработки были сосредоточены на важности связи протоколов снижения седативного эффекта с протоколами прекращения использования аппарата ИВЛ. Считается, что пациенты с повторными неудачами SBT часто нуждаются в длительной механической вентиляции легких (PMV). Этим пациентам часто проводят трахеостомию, и, вероятно, их лучше лечить за счет более постепенного уменьшения поддержки и постепенного удлинения периодов самостоятельного дыхания. Пациенты с ПМВ имеют высокую годовую смертность, и многим в конечном итоге может потребоваться пожизненная поддержка.Эта доказательная база растет, но более ранние рекомендации выдерживают испытание временем. Действительно, шаблоны практики развиваются в соответствии с ними. Тем не менее, есть еще возможности для улучшения, и необходимы дальнейшие клинические исследования, особенно у пациентов, нуждающихся в PMV.

Введение

Пациентам по многим причинам требуется поддержка аппарата искусственной вентиляции легких с положительным давлением через искусственные дыхательные пути. Однако, независимо от причины, по мере того, как ситуация стабилизируется и начинает меняться, клиническое внимание следует переключить на процесс отмены аппарата ИВЛ.Неспособность распознать возможность отмены аппарата ИВЛ приведет к более длительному пребыванию, более высоким затратам, чрезмерному седативному эффекту, более длительному воздействию потенциально «токсичных» давлений / объемов дыхательных путей и повышенному риску инфицирования. ^1–4 С другой стороны, чрезмерно агрессивные попытки отключения аппарата ИВЛ несут в себе определенные риски. В частности, преждевременное отключение аппарата ИВЛ может привести к потере дыхательных путей, нарушению газообмена, аспирации и утомлению инспираторных мышц. ^5,6 Действительно, неудачная экстубация связана с 8-кратным увеличением отношения шансов для внутрибольничной пневмонии и 6–12-кратным увеличением риска смертности. ^7,8

Таким образом, клиническая задача состоит в том, чтобы найти баланс между агрессивностью и безопасностью. Общим показателем качества, учитывающим этот баланс, является частота повторной интубации (т. Е. Пациенты, нуждающиеся в повторной интубации / общее количество экстубированных пациентов). Слишком низкое значение указывает на ненужные задержки в снятии аппарата ИВЛ; слишком высокое значение предполагает неуместную агрессивность при удалении поддержки. Сообщаемая частота повторной интубации колеблется от 4% до 23% для различных групп ОИТ и может достигать 33% у пациентов с изменениями психического статуса и неврологическими нарушениями. ^3,8–15 Хотя никогда не подвергался тщательному анализу затрат и выгод, частота повторной интубации 5–20% обычно считается разумной.

В этой статье будут рассмотрены несколько концепций, связанных с процессом извлечения аппарата ИВЛ. Сюда входят причины зависимости от аппарата ИВЛ, масштаб проблемы и доказательства, подтверждающие текущие рекомендации по стратегиям отмены аппарата ИВЛ в различных клинических условиях.

Почему может быть сложно отключить пациента от аппарата ИВЛ?

По идее, есть 2 основные причины, по которым пациенты не могут быть лишены поддержки с помощью аппарата ИВЛ. ¹⁶ Во-первых, они «слишком больны». Это проиллюстрировано на рис. 1, ¹⁷ , который определяет зависимость вентилятора как вызванную дисбалансом между потребностями и возможностями. Высокие требования связаны с высокими требованиями к вентиляции / оксигенации и / или ненормальной механикой дыхательной системы. Нарушение возможностей происходит из-за плохого нервного контроля дыхания и / или нарушения функции дыхательных мышц. В зависимости от болезненного состояния и основного состояния здоровья этот дисбаланс может быстро разрешиться (например, при передозировке лекарств) или для выздоровления могут потребоваться недели или месяцы.Действительно, у некоторых пациентов дисбаланс никогда не восстанавливается, и требуется пожизненная искусственная вентиляция легких.

Схематическое изображение баланса между потребностями и возможностями пациента. Когда потребности превышают возможности, необходима механическая вентиляция. Когда возможности превышают требования, возможно прекращение производства ИВЛ. (Из ссылки 17).

Вторая фундаментальная причина, по которой пациенты не могут быть исключены, — это поведение врача. ¹⁶ Крупные клинические испытания 1990-х годов ясно показали, что клиницисты часто вовремя не осознавали, что отмена аппарата ИВЛ возможна.Это часто усугублялось медленными процедурами «отлучения», которые фактически задерживали процесс отказа. ^13,14 Клиницисты могут также отрицательно повлиять на баланс потребности / возможностей на Рисунке 1, вызывая вызванное вентилятором повреждение легких из-за настроек, не защищающих легкие, ¹⁸ путем увеличения нагрузки от настроек асинхронного вентилятора, ¹⁹ или ненадлежащее притупление нервного импульса (например, седативные / паралитические средства) ²⁰ или ослабление мышц (например, токсины, плохое питание).

Объем проблемы

В крупном обсервационном исследовании, проведенном в Европе, в 2004 году приняли участие 4559 пациентов с искусственной вентиляцией легких из 349 отделений интенсивной терапии. ²¹ Эти данные были проанализированы с использованием недавно описанной системы классификации прекращения использования вентилятора ²² : «Простой» (вентилятор прекращен после первой оценки), «Сложно» (аппарат ИВЛ прекращен через 2–7 дней после первоначальной оценки) и «Длительный» (ИВЛ прекращен через> 7 дней после первоначальной оценки).В этом анализе 2714 пациентов были успешно прекращены в течение 28-дневного периода исследования. ²³ Пятьдесят пять процентов были простым прекращением, 39% были трудным прекращением и 6% были длительным прекращением. Неудивительно, что пациенты, нуждающиеся в более длительных процедурах отмены, были хуже, имели более длительное пребывание и более высокую смертность, чем пациенты, просто отменявшие лечение.

Пациенты, которым требуется искусственная вентиляция легких по истечении 28 дней, часто считаются нуждающимися в длительной механической вентиляции легких (PMV).Популяция PMV быстро растет и отражает ряд факторов, в том числе старение населения в целом и способность системы здравоохранения дольше поддерживать жизнь пациентов после тяжелых заболеваний или агрессивных хирургических процедур. ^24–26 Пациенты с ПМВ оцениваются в 5–10% всех пациентов на ИВЛ в США. В то время как стационарная смертность у пациентов с PMV может достигать 35%, до половины выживших будут успешно исключены из искусственной вентиляции легких, как правило, в течение первых 90 дней. ²⁴ После этого вероятность успешного прекращения работы аппарата ИВЛ очень мала.

Доказательная база в поддержку стратегий отказа от искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии

Важные клинические вопросы, стоящие перед клиницистом в отделении интенсивной терапии: Когда можно начать попытки прекратить вентиляцию легких? Какие стратегии оценки лучше всего помогут определить пациента, который готов к прекращению использования аппарата ИВЛ? Когда следует проводить экстубацию?

Доказательства, позволяющие ответить на эти вопросы, в основном получены в результате наблюдательных исследований, в которых определенный параметр (или набор параметров) сравнивается в группе пациентов, которые успешно или безуспешно были удалены из аппарата ИВЛ.Общая цель этих исследований — найти «предикторы» исхода. Оценка результатов исследований такого типа может быть затруднена по нескольким причинам. ²⁷ Во-первых, необходимо понять «агрессивность» философии отказа клинициста / исследователя, поскольку она повлияет на работу данного предсказателя.

Во-вторых, пациенты включаются в эти исследования, потому что исследователи полагают, что существует некоторый разумный шанс на успех для прекращения использования аппарата ИВЛ.Эти «входные» критерии часто включают некоторую форму клинического суждения или интуиции, что затрудняет сравнение результатов одного исследования с результатами другого.

В-третьих, методологические проблемы, присущие обсервационным исследованиям, включают различные методы измерения данного параметра от исследования к исследованию, большие коэффициенты вариации данного параметра при повторных измерениях от исследования к исследованию и различные группы пациентов (например, долгосрочные и краткосрочные -временная вентиляторная зависимость).

В-четвертых, оцениваемые результаты различаются от исследования к исследованию.Некоторые исследователи изучали успешную переносимость проб спонтанного дыхания (SBT), другие использовали постоянное прекращение ИВЛ, а третьи сочетали успешное прекращение и экстубацию. Кроме того, в различных исследованиях для определения успеха или неудачи использовалась разная продолжительность прекращения работы аппарата ИВЛ или экстубации. Хотя 24–48 часов самостоятельного дыхания часто считаются определяющими для успешного прекращения поддержки с помощью аппарата ИВЛ в отделении интенсивной терапии, во многих исследованиях используются более короткие периоды времени, чтобы указать на успех, и часто не сообщается о частоте повторных интубаций или необходимости восстановления искусственной вентиляции легких.

В 1999 г. Университет Макмастера, финансируемый за счет крупного гранта Агентства США по исследованиям политики в области здравоохранения, опубликовал всесторонний научно обоснованный обзор мировой литературы, касающейся прекращения использования аппаратов ИВЛ (более 5000 публикаций). ²⁸ Этот отчет нашел доказательства в литературе, подтверждающие возможную роль 66 конкретных измерений в качестве предикторов успешного прекращения использования аппарата ИВЛ. Чтобы оценить роль этих параметров, в отчете Макмастера использовались отношения правдоподобия (LR), выражение вероятности того, что данный результат теста будет присутствовать у пациента с данным состоянием, по сравнению с пациентом без этого состояния.LR> 1 указывает, что вероятность успеха увеличивается, а значение <1 указывает, что вероятность неудачи увеличивается. LR от 0,5 до 2 указывает на то, что параметр прекращения лечения связан только с небольшими, клинически несущественными изменениями в вероятности успеха или неудачи после тестирования. Напротив, LR> 10 или <0,1 коррелируют с очень большими изменениями вероятности. С помощью этого подхода группа Макмастера определила 7 параметров, которые имели постоянно значимые LR, чтобы предсказать успешное прекращение использования аппарата ИВЛ в нескольких исследованиях.Некоторые из этих измерений выполняются, когда пациент все еще получает искусственную вентиляцию легких; другие требуют оценки в течение короткого периода самостоятельного дыхания. Эти параметры, их пороговые значения и диапазон сообщаемых LR приведены в таблице. Следует отметить, что, несмотря на статистическую значимость этих параметров, обычно низкие значения LR указывают на то, что клиническая применимость только этих параметров к отдельным пациентам невысока.

Параметры в обзоре McMaster со значительными коэффициентами правдоподобия для прогнозирования успеха прекращения производства ИВЛ

После публикации отчета Макмастера Американский колледж грудных врачей, Общество реаниматологии и Американская ассоциация респираторной помощи (ACCP / SCCM / AARC) собрали целевую группу для выпуска научно обоснованных рекомендаций для врачей. следуйте инструкциям по прекращению использования аппарата ИВЛ. ¹ Эти руководящие принципы были в значительной степени основаны на обзоре базы клинических данных, проведенном Макмастером, но по необходимости также включали данные из фундаментальных научных исследований, исследований на моделях легких, исследований на животных, исследований на людях, не основанных на результатах, и даже мнений экспертов, чтобы « заполнить пробелы »в базе клинических данных. В итоге было описано и опубликовано 12 руководств. ¹

Согласно этим рекомендациям, первым шагом в процессе прекращения лечения является регулярная оценка состояния и динамики основной причины (причин) потребности в искусственной вентиляции легких у данного пациента. ¹ Среди наиболее важных факторов, влияющих на зависимость от вентилятора, есть неврологические аномалии, влияющие на систему вентиляции ствола мозга, дисбаланс возможностей дыхательных мышц / механической нагрузки, нарушение согласования вентиляции / перфузии в легких, нарушение сердечной функции, отек легких, метаболические нарушения (например, гомеостаз глюкозы и функция надпочечников), окончательная доставка кислорода и даже психологические факторы. Сосредоточенный поиск основных причин зависимости от аппарата ИВЛ может быть особенно важен для пациентов, которых «трудно прекратить», поскольку могут быть обнаружены ранее нераспознанные, но обратимые состояния. ²⁹ Как отмечалось выше, ятрогенные факторы, такие как чрезмерное употребление седативных средств, неправильные настройки аппарата ИВЛ, вызывающие повреждение легких и / или дискомфорт, неправильное введение жидкости, неадекватное питание и недостаточная физическая активность пациента также могут способствовать зависимости от аппарата ИВЛ. И, конечно же, неспособность распознать возможность прекращения использования аппарата ИВЛ также приведет к ятрогенной зависимости от аппарата ИВЛ.

Однако критерии, используемые клиницистами для определения «обращения» заболевания, не были определены и не оценивались проспективно в рандомизированном контролируемом исследовании.Скорее, использовались различные комбинации субъективной оценки и объективных критериев (например, обычно улучшение газообмена, улучшение психического статуса, оценка нервно-мышечной функции и рентгенологические признаки), которые могут служить суррогатными маркерами выздоровления. ^{3,9–11,13,14,30} Однако следует отметить, что некоторые пациенты, которые никогда не соответствовали одному или нескольким из этих критериев, по-прежнему обладают способностью к окончательному освобождению от аппарата ИВЛ. ¹¹

Хотя должны быть некоторые доказательства «клинической» стабильности / реверсии, необходима более целенаправленная оценка, прежде чем принимать решение о продолжении или прекращении искусственной вентиляции легких.В рекомендациях ¹ ACCP / SCCM / AARC указано, что эта формальная оценка должна быть SBT. Это основано на очень веских доказательствах того, что, хотя оценки, которые выполняются, когда пациент получает значительную вентиляционную поддержку или в течение короткого периода спонтанного дыхания, могут дать важную информацию о потенциале отмены (LR в таблице), комплексные оценки, которые выполняются во время формального, тщательно контролируемого SBT, по-видимому, предоставляет наиболее полезную информацию для принятия клинического решения о прекращении лечения. ¹ По идее, следует ожидать, что SBT будет работать хорошо, так как это наиболее прямой способ оценить работоспособность пациента без искусственной вентиляции легких. Многочисленные исследования показали, что пациенты, толерантные к SBT, успешно прекращали прием по крайней мере в 77% случаев. ^{1,3,9,13,15,29,31} . прогностическая ценность) не могут быть оценены формально.В самом деле, вполне возможно, что ятрогенные факторы, такие как дискомфорт эндотрахеальной трубки или нечувствительность / невосприимчивость к потреблению клапана, а не истинная зависимость от вентилятора, вызвали неэффективность SBT по крайней мере у некоторых из этих пациентов. ^3,15,32–35 Таким образом, неясно, сколько пациентов, которые не могут переносить SBT, все же смогут переносить длительное прекращение использования аппарата ИВЛ. Хотя это число, вероятно, будет небольшим, оно, вероятно, не равно нулю, и это необходимо учитывать при работе с пациентами, которые неоднократно терпят неудачу в SBT.

Критерии, используемые для определения «толерантности» SBT, должны быть интегрированными индексами, поскольку, как отмечалось выше, одни параметры работают так плохо. Эти интегрированные индексы обычно включают несколько физиологических параметров (например, газообмен, режим ИВЛ, гемодинамику), а также клиническую оценку, включающую такие трудно поддающиеся количественной оценке факторы, как «тревога», «дискомфорт» и «клинический вид». Важно отметить, что эти параметры необходимо оценивать в контексте друг друга и как отклонения от исходного уровня, а не как жесткие пороговые значения.Действительно, одно важное недавнее исследование, посвященное этой проблеме, ясно показало, что использование жесткого порогового значения отношения частоты дыхания к дыхательному объему <105 для определения успеха SBT фактически замедлило процесс отмены. ³³ Это наблюдение имеет значение как для письменных протоколов управления, так и для протоколов, управляемых компьютером.

Имеются убедительные доказательства, подтверждающие рекомендацию о том, что продолжительность SBT должна составлять не менее 30 минут, но не более 120 минут, чтобы можно было правильно оценить возможность отмены аппарата ИВЛ. ¹ Это означает, что клиницисты должны подождать не менее 30 минут, чтобы убедиться в переносимости SBT, но прекратить испытание через 120 минут, если переносимость SBT все еще не ясна. Имеются данные о том, что пагубные последствия перегрузки аппарата ИВЛ, если они возникают, часто возникают на ранних стадиях SBT. ^15,34–36 Таким образом, первые несколько минут SBT должны тщательно контролироваться, прежде чем будет принято решение о продолжении (это иногда называют фазой «скрининга» SBT).

Существуют разногласия по поводу «лучшей» техники, используемой для выполнения SBT.Варианты включают простой тройник, где только дополнительный O ₂ подается на проксимальный конец эндотрахеальной трубки, устанавливая для вентилятора уровень CPAP, эквивалентный предыдущему параметру PEEP, или устанавливая низкий уровень поддержки (например, поддержка давлением 5–8 см H ₂ O или использование «автоматической» трубки или компенсации дыхательных путей). Подход с тройником ближе всего к имитации ситуации, в которой пациент будет находиться при экстубации, и некоторые рекомендуют его для максимизации специфичности теста (т. Е. Минимального числа ложноположительных результатов).Однако, поскольку эндотрахеальная трубка все еще присутствует и связанный с ней дискомфорт, чувствительность SBT (т.е. обнаружение истинных положительных результатов) может быть несколько снижена. Напротив, обеспечение низких уровней давления на вдохе и / или на выдохе может скрыть неспособность пациента перенести полное отключение аппарата ИВЛ (чрезмерное количество ложноположительных тестов), хотя оно может уменьшить часть ятрогенного дискомфорта эндотрахеальной трубки (меньше ложноотрицательных тестов). В крупных популяционных исследованиях все 3 подхода оказались эффективными, но подход тройника можно было бы рассмотреть, если есть опасения по поводу пограничных показателей SBT с другими методами или есть опасения по поводу потенциальных эффектов от потери PEEP. ^9,36–40

Потенциальная проблема SBT — безопасность. Хотя ненужное продление неэффективного SBT, вероятно, может вызвать мышечную усталость, гемодинамическую нестабильность, дискомфорт или ухудшение газообмена, ^41–45 на самом деле нет данных, показывающих, что SBT вносят вклад в какие-либо неблагоприятные исходы, если их быстро прекратить при обнаружении неудачи. Действительно, в когорте из> 1000 пациентов, которым SBTs регулярно вводили и должным образом контролировали как часть протокола, только одно нежелательное явление считалось даже возможно связанным с SBT. ¹¹

В то время как пациенты интенсивной терапии, которые признаны толерантными к SBT, должны перейти к оценке необходимости продолжения использования искусственных дыхательных путей (см. Ниже), пациенты, которые признаны не толерантными к SBT, требуют другого подхода. У этих пациентов есть 3 специфических проблемы, которые необходимо решить. ¹ Во-первых, следует еще раз провести тщательный поиск текущих (и потенциально обратимых) причин респираторной зависимости. Во-вторых, должна быть предусмотрена удобная интерактивная форма поддержки вентиляции легких, которая стимулирует активность дыхательных мышц, но не перегружает мышцы и не нарушает газообмен. ¹⁹ Важно отметить, что существует немного (если таковые имеются) данных, демонстрирующих, что попытки «отучить» от этой поддержки, а не поддерживать ее на постоянном уровне, полезны. ¹⁶ В-третьих, каждые 24 часа пациента следует повторно оценивать на предмет следующего SBT. Важно отметить, что все эти процедуры могут выполняться с помощью протоколов, проводимых квалифицированными клиницистами (например, респираторными терапевтами). ^1,11,30 Действительно, в многочисленных исследованиях было показано, что протоколы облегчают процесс отмены аппарата ИВЛ и сокращают продолжительность ИВЛ. ^46,47

С момента публикации оригинального руководства ACCP / SCCM / AARC, ¹ 2 произошли важные изменения, основанные на подходе SBT. Первым было применение компьютерных оценок и инструментов обратной связи с клиницистами, которые корректируют поддержку и напоминают клиницистам, когда необходимы SBT. ^48,49 Эти инструменты обсуждаются более подробно ниже, но их самая важная особенность может заключаться в том, чтобы просто напоминать врачам о необходимости выполнять регулярные SBT. ¹⁶ Во-вторых, и, возможно, более важно, была связь стратегии SBT со стратегией оптимизации седации. ^50,51 Как отмечалось выше, чрезмерное употребление седативных средств в течение многих лет считалось препятствием на пути к эффективному функционированию SBT и эффективному прекращению использования аппарата ИВЛ. Оптимизация синхронизации пациента и аппарата ИВЛ с соответствующими настройками аппарата ИВЛ может помочь свести к минимуму использование седативных средств, но в нескольких недавних исследованиях также подчеркивалось, что целенаправленные протоколы, направленные на дальнейшее снижение использования седативных средств, могут добавить к этому.Примеры таких протоколов связывают SBT либо с испытаниями спонтанного пробуждения (обычное прекращение приема всех седативных средств) ⁵⁰ , либо со специализированными протоколами, направленными на минимизацию седативного эффекта. ⁵¹ Пример комбинированного протокола исследования SBT и спонтанного пробуждения приведен на рисунке 2. Было показано, что независимо от используемой стратегии минимизации седативного эффекта эта связь с обычными SBT заметно ускоряет процесс отмены аппарата ИВЛ. ^50,51

Концептуальный «костяк» для комбинированного протокола испытания спонтанного пробуждения и испытания спонтанного дыхания на ИВЛ.(Из ссылки 16.)

Прошло более десяти лет с тех пор, как был выпущен этот исчерпывающий набор основанных на фактических данных рекомендаций по процессу прекращения использования аппарата ИВЛ. ¹ Наиболее интересными оценками раннего воздействия этих рекомендаций были два повторных анализа большой базы данных наблюдений, упомянутых выше, в которых участвовали 4559 пациентов с механической вентиляцией легких из 349 отделений интенсивной терапии в 2004 году. ²¹ В первом повторном анализе ⁵² было обнаружено, что использование SBT в качестве первого метода оценки отмены увеличилось с 58% до 62% по сравнению с аналогичным опросом 1998 г. ( P =.09). Во втором повторном анализе ⁵² стратегии прекращения лечения с использованием постепенного снижения поддержки (синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция [SIMV] или SIMV плюс поддержка давлением) были значительно сокращены с 11% и 26% соответственно в 1998 году до 1,6% и 15%, соответственно, в 2004 г. ( P, <0,001). Важно отметить, что время, затрачиваемое на процесс прекращения, сократилось с 50% до 40% от общего времени вентиляции за тот же период ( P <0,001).

Взятые вместе, эти данные позволяют предположить, что клиническое использование SBT является обычным явлением и постепенно увеличивается, особенно у пациентов, которые были признаны клинически готовыми к отмене.Тем не менее, по-прежнему сохраняется стойкое отвращение к SBT у большинства пациентов, по поводу которых врачи опасаются. Это может быть неоптимальным, и, действительно, данные свидетельствуют о том, что пациентов не следует относить к категории сложных или длительных проблем с отменой до тех пор, пока они не потерпят неудачу после нескольких SBT.

Доказательная база в поддержку стратегий отмены ИВЛ у пациента с ПМВ

Пациент PMV, как правило, — это пациент, который уже не прошел несколько SBT и, таким образом, заявил, что у него / себя очень медленно излечивающийся процесс заболевания. ^24–26 В этих условиях повторные ежедневные SBT, вероятно, бесполезны до тех пор, пока не произойдет существенное излечение болезни и баланс на Рисунке 1 явно не улучшится. У пациентов с ПМВ стратегии постепенного уменьшения искусственной вентиляции легких («отлучение») теперь могут иметь определенный смысл. Важно отметить, что эти стратегии уменьшения поддержки не являются терапевтическими: они не предназначены для улучшения баланса нагрузки / возможностей, показанного на Рисунке 1, сами по себе. Вместо этого, толерантность к стратегиям уменьшения поддержки будет использоваться для оценки разрешения болезни, чтобы определить, когда уместно возобновить SBT.Хотя клинических испытаний в этой области не существует, большинство авторитетов рекомендуют, чтобы переносимость снижения поддержки до 50% от исходного уровня была сигналом для возобновления SBT. ²⁴

Поскольку у большинства пациентов с PMV установлена ​​трахеостомия, стратегия SBT часто отличается от стратегии неотложной помощи. На самом деле, это обычно не формальное испытание в течение 30–120 минут, а, скорее, постепенно увеличивающаяся продолжительность дыхания с помощью трахеостомического воротника. Первоначальные испытания часто бывают короткими, а затем их удлиняются, пока пациент не перенесет отключение аппарата ИВЛ в часы бодрствования.После этого могут быть предприняты попытки самостоятельно дышать через трахеостомический воротник в течение ночи.

Можно ли автоматизировать процесс извлечения вентилятора?

В последние годы был введен ряд систем обратной связи, которые предназначены для автоматического снижения уровня поддержки аппарата ИВЛ у пациентов, выздоравливающих после дыхательной недостаточности. ^15,48,49 Эти режимы обычно обеспечивают дыхание с поддержкой давлением, а приложенное давление автоматически снижается. Доступны различные алгоритмы, в том числе простые целевые значения дыхательного объема, целевые значения дыхательного объема с учетом частоты и времени вдоха / выдоха, а также целевые значения дыхательного объема с учетом частоты и CO ₂ в конце выдоха.

Важно отметить, что со всеми этими стратегиями сокращения поддержки предполагается, что уменьшение поддержки полезно до выполнения SBT — предположение, которое имеет мало подтверждающих доказательств в отделении интенсивной терапии. ¹⁶ Тем не менее, существуют клинические доказательства того, что эти режимы работают так, как задумано, и что в условиях быстро выздоравливающих пациентов и нехватки клинического персонала они могут помочь предупредить клиницистов о показаниях SBT. Хороших доказательств, показывающих лучшие результаты при использовании этих подходов, по сравнению с надлежащими научно обоснованными стратегиями отмены в более общих условиях интенсивной терапии, не существует.

Клиницисты, использующие эти автоматизированные стратегии сокращения поддержки, должны хорошо их понимать. Это особенно верно при использовании систем, основанных только на заданном дыхательном объеме. При таком подходе тревожный или испытывающий дискомфорт пациент может генерировать достаточный дыхательный объем, чтобы необходимая поддержка давлением на самом деле была уменьшена ненадлежащим образом. ⁵³ Если у этих автоматизированных систем есть какая-либо полезность, то это, скорее всего, будет либо в условиях быстро выздоравливающего пациента в отделении интенсивной терапии, либо, возможно, во время процесса постепенного выздоровления пациента с PMV, как описано выше.

Оценка потребности в искусственных дыхательных путях

Когда считается, что пациенту больше не нужна искусственная вентиляция легких (или, возможно, он считается кандидатом на неинвазивную вентиляцию), ^42,54 внимание затем переключается на оценку потребности в искусственном дыхании. Неудача экстубации может произойти по причинам, отличным от тех, которые вызывают отказ от отмены. Примеры включают обструкцию верхних дыхательных путей или неспособность защитить дыхательные пути и удалить выделения.

Риск обструкции верхних дыхательных путей после экстубации увеличивается с увеличением продолжительности ИВЛ, женского пола, травмы и повторной или травматической интубации. ^3,55 Обнаружение утечки воздуха во время искусственной вентиляции легких, когда баллон эндотрахеальной трубки спущен, можно использовать для оценки проходимости верхних дыхательных путей (проверка герметичности манжеты). ^55,56 При исследовании медицинских пациентов утечка из манжеты <110 мл (т.е. среднее значение 3 значений на 6 последовательных вдохов), измеренная во время непрерывной принудительной вентиляции в течение 24 часов после экстубации, выявила пациентов с высоким риском постэкстубации. стридор. ⁵⁷ Хотя другие не подтвердили полезность теста герметичности манжеты для прогнозирования постэкстубационного стридора, ⁵⁸ многих пациентов, у которых он развивается, можно лечить стероидами и / или адреналином (и, возможно, неинвазивной вентиляцией и / или гелиоксом). и нет необходимости в повторной интубации. Стероиды и / или адреналин также можно использовать за 24 часа до экстубации у пациентов с низкими показателями утечки из манжеты или у которых иным образом считается высокий риск. ⁵⁹ Также важно отметить, что низкое значение утечки из манжеты на самом деле может быть связано с инкрустацией секрета вокруг трубки, а не с сужением верхних дыхательных путей.

Способность защищать дыхательные пути и выводить выделения при эффективном кашле, по-видимому, имеет жизненно важное значение для успеха экстубации, хотя конкретных данных, подтверждающих эту концепцию, немного. Оценка проходимости дыхательных путей обычно включает оценку качества кашля при отсасывании через дыхательные пути, отсутствие «чрезмерных» выделений или частоту отсасывания из дыхательных путей (например, каждые 2 часа или более). ^3,60,61 В одном из подходов используется «оценка ухода за дыхательными путями», которая полуколичественно оценивает кашель, рвотные позывы, частоту отсасывания, количество, вязкость и характер мокроты, что позволяет прогнозировать результаты экстубации. ⁴ Пиковые потоки кашля> 160 л / мин предсказывают успешную транслярингеальную экстубацию или деканюляцию трахеостомической трубки у пациентов с нервно-мышечным или спинным мозгом. ⁶² В других исследованиях также было показано, что скорость кашля 0,5–1,0 л / с совместима с успешной экстубацией. ⁶³

Значение сохранности когнитивных функций для успеха экстубации является спорным. Сообщалось об успешных экстубациях у избранной группы коматозных пациентов с черепно-мозговой травмой, которые были признаны способными защитить свои дыхательные пути. ⁴ Однако трудно экстраполировать этот опыт на более типичных пациентов отделения интенсивной терапии, и многие утверждают, что перед удалением искусственного дыхательного пути у пациента должна быть определенная способность взаимодействовать с бригадой по уходу. Тем не менее, обзор литературы показывает, что оценка комы по Глазго выше 8 совместима с успешной экстубацией при условии, что существуют адекватные возможности защиты дыхательных путей. ⁶⁴

Роль трахеостомии

Трахеостомия предлагает несколько предполагаемых преимуществ по сравнению с транслярингеальным дыхательным путем. ⁶⁵ К ним относятся больший комфорт пациента (и, следовательно, меньшая потребность в седативных средствах), способность есть и меньший риск заражения. Однако трахеостомия — это инвазивная процедура с осложнениями, связанными с длительной травмой трахеи. У пациента, который не является простым кандидатом на отмену аппарата ИВЛ (см. Выше), время установки трахеостомы является спорным. Сторонники «ранней» трахеостомии утверждают, что у пациента, который предположительно нуждается в искусственном дыхании более 21 дня, преимущества ранней трахеостомии перевешивают любые риски и оправдывают затраты.Таким образом, эти врачи установят трахеостомию, как только будет принято такое решение. Сторонники «поздней» трахеостомии утверждают, что трудно предсказать, кому понадобится аппарат искусственной вентиляции легких на срок более 21 дня, пока пациент не приблизится к отметке 21 день. Если дождаться этого момента, можно избежать ненужных трахеостомий.

В одном из наиболее поддерживающих исследований для «ранних» трахеостомий рандомизировано 120 пациентов, которым, по оценкам, может потребоваться искусственная вентиляция легких в течение не менее 16 дней для немедленной или отсроченной трахеостомии (т.е. на 16–18 день). ⁶⁶ Интересно, что врачи довольно точно предсказали эту потребность, так как 83% пациентов, рандомизированных для поздней трахеостомии, действительно получили такую ​​трахеостомию. Важные результаты показали значительное улучшение показателей смертности, пневмонии и продолжительности пребывания на ИВЛ при ранней трахеостомии (32% против 62%, 5% против 25% и 7,6 дня против 17,4 дня для раннего и позднего соответственно).

Недавний Кокрановский систематический обзор проанализировал это противоречие и включил 5 рандомизированных испытаний (в том числе одно выше). ^67,68 Их заключение заключалось в том, что, несмотря на значительную методологическую неоднородность, стратегия ранней трахеостомии была связана с тенденциями в пользу ранней трахеостомии в отношении смертности (49% против 64%) и пневмонии (12% против 22%), а также значительное сокращение времени на ИВЛ в пользу ранней трахеостомии (7 дней против 17 дней).

Сводка

Процесс прекращения производства аппарата ИВЛ является важным компонентом общего управления аппаратом ИВЛ. Продолжающаяся зависимость от аппарата ИВЛ может быть результатом хронического заболевания или может быть результатом плохого лечения, и, очевидно, для клинициста важно иметь возможность оценить и то, и другое.Целевая группа, основанная на фактических данных, разработала 12 руководств, основанных на фактических данных, чтобы помочь в этих процессах. Важнейшей из них является рекомендация для регулярных SBT. Более поздние разработки были сосредоточены на важности связи протоколов снижения седативного эффекта с протоколами прекращения использования аппарата ИВЛ. Считается, что пациенты с повторными неудачами SBT часто нуждаются в PMV. Этим пациентам часто проводят трахеостомию, и, вероятно, их лучше лечить за счет более постепенного уменьшения поддержки и постепенного удлинения периодов самостоятельного дыхания.Доказательная база растет, но более ранние рекомендации выдерживают испытание временем. Более того, в соответствии с ними развиваются модели практики. Тем не менее, есть еще возможности для улучшения и все еще необходимость в дальнейших клинических исследованиях.

Сноски

• Переписка: Нил Р. Макинтайр, доктор медицины FAARC, отделение легочной и реанимации, больница Университета Дьюка, ящик 3911, Дарем, Северная Каролина, 27710. Электронная почта: neil.macintyre {at} duke.edu.

• Д-р Макинтайр представил версию этой статьи на 51-й конференции журнала Respiratory Care Journal «Механическая вентиляция легких в условиях неотложной помощи: проблемы и противоречия», проходившей 7 и 8 сентября 2012 г. в Санкт-Петербурге, Флорида.

• Д-р Макинтайр раскрыл свои отношения с CareFusion.

• Авторские права © 2013 by Daedalus Enterprises

Брэнсон:

Нил, что вы думаете о недавней редакционной статье Мартина [Тобина] ¹ о том, что не существует такой вещи, как минимальные настройки вентилятора, и мы все должны проводить SBT без какой-либо поддержки?

Макинтайр:

Мартин утверждает, что CPAP или PSV с высотой 5 см ₂ O, или PAV, или что угодно, не имитируют то, с чем пациент столкнется с выведенной трубкой.Думаю, это, наверное, правда. Поэтому в пограничном случае я думаю, что его идея перейти на тройник, вероятно, хорошая идея. При этом данные крупных исследований Эстебана ^2,3 10 лет назад предполагают, что для большинства пациентов в этом нет необходимости. В нашем учреждении, например, у нас есть большинство пациентов на вентиляции с целевым давлением, и наша SBT просто включает в себя снижение скорости, насколько мы можем (1 или 0), и уровня вспомогательного давления до 5 см H ₂ O. Это легко для терапевта: пара нажатий на сенсорный экран — и вы в SBT.Но Мартин прав в том, что есть пациенты, которым вы не можете рассчитывать. Таким пациентам, особенно пациентам, которым необходимо много ПДКВ, может быть целесообразно выполнить его в виде Т-образного SBT без посторонней помощи.

Hess:

Я бы сказал, что ваши терапевты могут так же легко отказаться от поддержки, установив нулевую поддержку давлением и нулевое ПДКВ.

Макинтайр:

Что ж, если вы поставите их на ноль и ноль, у них все равно будет клапан спроса, с которым они должны работать.

Hess:

Современные вентиляторы не имеют требуемых клапанов.

Макинтайр:

У них есть электромагнитные клапаны. У вас есть электроника, которую нужно активировать. Я прав, Марк?

Роджерс: *

Да, верно.

Kacmarek:

И данные показывают, что количество усилий, связанных с активацией соленоида, практически ничто. Если вы не можете терпеть активацию соленоида, вам не следует расслабляться.

Gajic:

Это правда, так что да, поддержка давлением и ПДКВ 5 см H ₂ O — это не то, что вы получили бы после экстубации.На самом деле дыхательные пути станут еще более узкими, чем с трубкой. А если у вас сердечная недостаточность или перегрузка жидкостью, у пациента может произойти сбой. Из опыта выполнения другой работы было известно, что испытание тройника, чтобы выяснить, что они не смогут работать без некоторого положительного давления, — пустая трата времени: вы просто экстубируете их до НИВ в соответствии с критериями NAVA [вспомогательная вентиляция с регулировкой нервной системы]. У пациента с ишемической кардиомиопатией вместо того, чтобы тратить время на SBT с тройником, если он может кашлять, вы экстубируете его до NIV, а затем медленно отучаете от этого на несколько часов, пока не наступит ночь, а затем через несколько дней его нет.

Макинтайр:

Я думаю, что Дин очень хорошо рассмотрел ⁴ , и, Огнен, я согласен с вами, что если они интубированы по причинам сердечной недостаточности или ХОБЛ, это, вероятно, законный поступок. Однако у пациентов с другими формами дыхательной недостаточности я был бы обеспокоен экстубированием их до НИВ, если бы они не научили меня чувствовать себя комфортно с помощью SBT.

Шмидт:

У меня вопрос о продолжительности SBT. Если я правильно помню, разницы между 30 и 120 минутами не было.Исследование проводилось на острых пациентах, и я думаю, вы совершенно правильно сказали, что это совершенно другая популяция, если вы продолжите более 21 дня. Но я не думаю, что у пациентов, которые находились на ИВЛ от 7 до 14 дней, 30 минут достаточно, чтобы предсказать успех экстубации. Я не знаю, поддерживает ли что-нибудь в литературе 2-часовой SBT, который я выполняю. И я не знаю, прав ли я, или когда Боб говорит, что нужно потратить 90 минут, он может быть прав. Каковы ваши рекомендации?

Макинтайр:

Поэтому рекомендация оперативной группы — 30-120 минут.Некоторые пациенты явно готовы к работе, и через 30 минут вы это понимаете.

Шмидт:

Или 5 минут, если вы в операционной.

Макинтайр:

Да, но я нахожусь в отделении интенсивной терапии, и мне нравится смотреть на него минут 30, прежде чем я действительно почувствую себя уверенно, что оно сработает. Часто вы не совсем уверены в 30 минутах. У них немного более тахикардия, они выглядят немного неудобно, и их насыщение кислородом немного падает: тогда вы хотите, чтобы SBT продолжался.Я думаю, что 120-минутная отметка — хорошая конечная точка, потому что если они все еще испытывают трудности через 2 часа и они не удобны, тогда мне неудобно. Они снова включают вентилятор, и мы попробуем завтра снова.

Каллет:

Я думаю, что есть и другие вопросы, которые необходимо изучить. Я думаю, что идея поместить пациента, которого вы не собираетесь экстубировать, на искусственную вентиляцию легких через 2 часа, является ошибочной, если у него нет признаков неудачи. Как ответственное лицо по протоколу отлучения от груди SBT в моей больнице, меня все вбивали, чтобы ослабить этот аспект протокола.

Возьмем пациента, которого интубировали в течение 2 недель и у которого было несколько приступов сепсиса. Многие клиницисты не хотят вытаскивать трубку после того, как пациент прошел свой первый двухчасовой SBT, даже если они, кажется, переносят это, так почему бы не отпустить их до того момента, когда они заявят о себе? Я говорю это потому, что в литературе по атрофии дыхательных мышц, вызванной неиспользованием, ⁵ признаков респираторной недостаточности развиваются до явной усталости, и в первую очередь возникает высокочастотная усталость.Если вы снова поставите пациента на опору, когда у него появляются признаки респираторной недостаточности, по крайней мере, физиологические исследования показывают, что восстановление после высокочастотной усталости происходит очень быстро, в считанные часы.

Так что, если вы не подтолкнете их дальше этой точки, скорее всего, вы не перегрузите дыхательные мышцы и не остановите их прогресс. Идея дать пациенту отдых очень благоразумна, но политический отпор, который я получил от преподавателей по протоколу SBT, требует, чтобы пациент вернулся к полной искусственной вентиляции легких через 2 часа, — они просто не пойдут с этим.

Макинтайр:

Rich, я попытался вывести его наружу, но, возможно, у меня все получилось не так хорошо, как я думал. Эти 30–120-минутные временные рамки были изучены в условиях отделения интенсивной терапии. Он не изучался в группе PMV (более 21 дня) или в упомянутой Ули серой зоне (от 12 до 20 дней). В отношении пациентов с PMV все авторитетные специалисты (РКИ нет) утверждали, что «отлучение» до половины исходного уровня поддержки должно быть выполнено до восстановления SBT. Однако в этих условиях пациенту обычно делают трахеотомию, и SBT приобретает другое значение, с другими правилами.И вы совершенно правы: вы их толкаете, пока они не заявят о себе. Это имеет смысл для пациентов с PMV.

Kacmarek:

Нил, позвольте мне рассказать вам об автоматизированном подходе к отлучению. 100% ваших пациентов, которым требуется SBT каждый день, получают ее?

Макинтайр:

У нас есть система показателей.

Макинтайр:

Не очень хороший, поэтому я надеюсь, что производители могут мне в этом помочь. Это снимок. Один из наших помощников директора ходит без предупреждения и, так сказать, проводит выборочные проверки.Они выбирают произвольную реанимацию и просто смотрят на нее в этот день или в течение недели. И наш средний уровень составляет от 80 до 90%. Мне говорят, что это потрясающе. Нам все еще не хватает 10–20%, но я думаю, что 80–90% — это неплохо.

Kacmarek:

Но вы находитесь в учреждении высшего уровня, и я ожидаю этого от вас. Какой процент общественных больниц составляет около 80 или 90%? Я хочу сказать, что исследование Lellouche, ⁶ , которое показало, что 50% SBT в контрольной группе не были выполнены правильно, является клинической реальностью.Это то, что происходит в подавляющем большинстве отделений интенсивной терапии каждый день. Поэтому, если такой подход, как SmartCare, работает так же хорошо или лучше, его следует использовать. Мы не должны выбрасывать его в окно, потому что все, что он делает, — это то, что у нас нет времени, или мы слишком отвлекаемся, или забываем сделать. Он ничего не может сделать, кроме как улучшить уход за нашими пациентами.

Макинтайр:

Частично с Вами согласен. Прелесть SmartCare в том, что она напоминает нам, что пришло время для SBT. Меня беспокоит то, что SmartCare требует определенного сокращения поддержки, прежде чем подаст вам сигнал.

Kacmarek:

Но вы можете вмешаться и выполнить SBT до того, как дело дойдет до этой точки.

Макинтайр:

Да, но если вы утверждаете, что его преимущество в том, что он напоминает вам — если он не будет напоминать мне, пока я не уменьшу поддержку на определенную величину, — это может задержать SBT.

Kacmarek:

Если я правильно помню, алгоритм, используемый в Европе, позволяет регулировать эти пороги. Алгоритм не только сообщает вам: он выполняет SBT и уведомляет вас, прошел ли пациент или нет, а также вы решаете, проводить ли экстубацию.

Макинтайр:

Я думаю, мы оба согласимся, что подсказки SBT хороши, и что ненужные задержки SBT могут быть вредными. Вы правы: возможно, вы можете настроить его так, чтобы это не было проблемой, но я считаю, что так же легко каждый день выходить на экран и просто выполнять SBT.

Kacmarek:

Согласен. Я хочу сказать, что в действительности в большинстве институтов это происходит не так, как должно.

Марини:

Нил, я почти на 100% согласен с тем, что вы сказали.Но есть пациенты, особенно с сердечными заболеваниями, психическими проблемами, дискоординированным дыханием и т. Д., Которые не дают такой же реакции на SBT в 6:00, как в 13:00, после прибрались и полностью проснулись. Так что второй SBT в течение дня для меня имеет смысл отчасти потому, что мы делаем это все время. Мы говорим: «этот человек должен был быть готов; вчера они выглядели готовыми, но сегодня утром у них ничего не вышло, так что давайте попробуем позже ». Я не возвращаюсь к их полноценному отдыху.Я заставляю их немного поработать, потому что считаю, что людям с сердечными заболеваниями может потребоваться постепенное снижение поддержки. Такие проблемы возникают по мере продвижения вперед. Внезапное прекращение поддержки для них вызывает стресс, и этот внезапный вызов часто приводит к численно приемлемым паттернам дыхания.

А по параметрам, что делать или на что обращать внимание? Мы измеряем жизненную емкость легких, дыхательную способность? Мы за резервом, не так ли? Предположим, что минутная вентиляция сейчас составляет 12 л / мин, но за несколько часов до этого во время сна она составляла 6 л / мин.Разве это не побуждает вас думать, что есть какие-то физиологические резервы? Я задаю эти вопросы, потому что так практикуюсь, но, возможно, я ошибаюсь.

Макинтайр:

Нет, ты не ошибся, Джон. На мой взгляд, обширный анализ опроса Эстебана ⁷ показал, что две трети пациентов были так называемыми «простыми» отлученными.

Макинтайр:

Право. Я говорю об этом населении. А затем еще 20% или около того занимает 2-7 дней отлучения от груди.Мои принципы, о которых я говорил, вероятно, применимы и к ним. Но вы говорите о 6%, которые становятся более проблемными, и к ним действительно нужно относиться индивидуально. У них есть проблемы, которые могут быть гораздо более сложными, и пытаться загнать их в жесткие рамки, вероятно, неуместно. Думаю, есть цифры, за которыми мы можем следить. Параметры отлучения, которые нам показал отчет McMaster ⁸ , я думаю, являются хорошими руководящими принципами, но они всего лишь руководящие принципы. Меня беспокоит, если мы сделаем их абсолютными порогами, которые гласят: ниже этого вы можете идти, а выше — нельзя.

Марини:

Я тоже, отчасти потому, что часто мы имеем дело с пациентами, у которых нарушена комплаентность дыхательной системы. Они начинают с индекса частого и поверхностного дыхания [частота дыхания, деленная на дыхательный объем], равным 80, с поддержкой давлением, когда они совершенно комфортны. Когда они тренируются во время SBT, они могут комфортно дойти до 120. Я экстубировал пациентов с индексом учащенного поверхностного дыхания более 150!

Макинтайр:

Согласен. Исследование Tanios ⁹ ясно показало, что использование этого числа в качестве абсолютного порога приводит к более длительному пребыванию на ИВЛ.

Тернер:

Как вы думаете, какой должна быть наша цель по частоте неудач экстубации, чтобы сказать, что мы делаем хорошую работу?

Макинтайр:

Частота отказов экстубации — хороший инструмент для мониторинга работы вашего отделения. Должна ли частота повторной интубации быть нулевой? Что ж, если это ноль, скорее всего, вы слишком долго ждете и упускаете большое количество пациентов. Должно быть 50%? Что ж, это кажется довольно высоким, если это всего лишь бросок монеты. Пару лет назад Скотт Эпштейн провел большой опрос ¹⁰ отделений интенсивной терапии по всей Северной Америке, и его данные показывают, что сегодня стандарт находится где-то в диапазоне от 10 до 15%.Я думаю, что это, наверное, разумная ставка.

Шмидт:

Я не уверен. Я был почти уверен, но теперь просматривал недавнюю литературу о проблемах с повторной интубацией, смертности, связанной с повторной интубацией, и так далее. Я не говорю «ноль», но я не уверен, что когда вы находитесь на уровне 15%, что означает, что для 15% наших пациентов риск смертности выше в 5 раз. Может быть, у них это было раньше, но я думаю, мы должны быть осторожны, чтобы сказать, что SBT означает экстубацию автоматически. Почему мы не можем позволить им сидеть в течение дня, пока они не будут готовы к экстубации?

Макинтайр:

Это две совершенно разные оценки: одна — нужен ли им вентилятор, а другая — нужна ли им трубка.Слишком часто эти две оценки смешиваются.

Шмидт:

Точно: согласен. Это одна из наших самых больших проблем и проблем. Чтобы быть действительно готовым к экстубации, возможно, мои коллеги-анестезиологи лучше меня, потому что мы все еще боремся.

Kacmarek:

Что меня всегда беспокоит в этих цифрах, так это то, что они собраны вместе на основе рандомизированных контролируемых испытаний, которые в основном проводились на медицинских пациентах. Там есть несколько хирургических пациентов, но в каждом из исследований было большое количество медицинских пациентов.И вы ожидаете, что частота повторной интубации в отделениях интенсивной терапии и кардиохирургических отделениях интенсивной терапии будет кардинально отличаться, как и в педиатрических отделениях интенсивной терапии. Я ожидаю, что в медсанчасти их будет больше, чем в хирургическом. Я не думаю, что вы можете взглянуть на все и сказать, что 10% или 15% уместны. Это должно соответствовать вашему подразделению и вашим тенденциям с течением времени. Очевидно, мы все должны стремиться к минимальной разумной частоте повторной интубации и учитывать продолжительность ИВЛ.

Макинтайр:

Это одна из наших мер по обеспечению качества дома.Вот уже несколько лет в Duke, наши медицинские и хирургические отделения интенсивной терапии стабильно находятся в диапазоне 10–12%.

Kacmarek:

Ваши кардиохирургические пациенты?

Макинтайр:

Нет, наш общий хирург. Мы не измеряли это в кардиоторакальном отделении. Я согласен с вами, что в кардиоторакальном отделении, наверное, намного ниже.

Kacmarek:

Я хочу сказать, что вы должны делать это от единицы к единице. Не используйте номер учреждения.

Брэнсон:

Боб, сколько и какие отделения интенсивной терапии в больнице общего профиля Массачусетса используют SmartCare?

Kacmarek:

Нет. Потому что, как и Нил, мы думаем, что знаем, что делаем, и можем надлежащим образом вести пациентов без SmartCare. Но, как и Нил, мы не типичная общественная больница.

Gajic:

Следует отличать потребность в защите дыхательных путей от потребности в положительном давлении, которое можно применять неинвазивно.Если пациент может кашлять, его можно экстубировать до НИВЛ. Если пациент не может кашлять или не может экстубировать НИВЛ, лучшим вариантом может быть трахеостомия. Это может быть разумным подходом для снижения частоты неудач экстубации менее 10% даже у медицинских пациентов и, вероятно, предотвратит некоторые шумы в других делах, которыми мы занимаемся.

Каллет:

Я хочу дополнить то, что сказал Джон, что, как мне кажется, затрагивает проблему автопилота врача. Вы делаете SBT; пациент терпит неудачу уже через пару минут; вы возвращаете им полную поддержку.Если вы внезапно прекращаете искусственную вентиляцию легких, и нагрузка внезапно перекладывается на пациента, это имеет тенденцию пугать некоторых из них, что является одной из причин, по которой мне не обязательно нравится идея сочетать SBT с прерыванием седации. Если пациента действительно пугает SBT, просто поместите его на уровень поддержки давлением, где ему комфортно, и посмотрите в течение 5 или 10 минут, если вы сможете постепенно снижать поддержку давлением до уровня SBT. Если они не могут адаптироваться примерно через 10 минут, я думаю, у вас есть свой ответ.

Но я также думаю, что когда мы вводим в действие такой протокол, как SBT, мы не ожидаем каких-то важных практических последствий. Я полностью сочувствую терапевту, который говорит: «Мне нужно сделать 5 SBT сегодня утром, а также все остальное, за что я несу ответственность!» В этих обстоятельствах понятно, что когда пациенту изначально не удается выполнить SBT, врач прерывает его, не задумываясь подробно о том, почему. Когда позже врач спрашивает: «Почему они потерпели неудачу?» бесполезный ответ: «Ну, они этого не терпели!» и это вызывает некоторые трения.Таким образом, недавняя итерация протокола SBT в нашей больнице позволяет разместить пациента в течение 30 минут.

Макинтайр:

В описанном мною подходе есть одна приятная особенность: вы можете снизить давление: вам не нужно переходить с 15 на 5. Вы можете перейти с 15 на 12 до 10 за несколько минут, пока вы стоите там. . И, Джон, просто чтобы прояснить то, что вы отметили, когда я говорю, что в промежутках между SBT мы поддерживаем их комфорт, это все еще с рабочей нагрузкой на вентилятор.Диафрагма не предназначена для «отдыха». Это не похоже на другие скелетные мышцы, которые могут заснуть ночью и чувствовать себя хорошо на следующий день. Напротив, диафрагма очень похожа на сердце, которое также не предназначено для полного отдыха. Асистолию не лечат сердечную недостаточность: по крайней мере, ненадолго. Я уверен, что вы и я согласны с тем, что в перерывах между SBT важно, чтобы пациент чувствовал себя комфортно с разумным уровнем активности.

Марини:

Я думаю, что во многих отделениях интенсивной терапии наблюдается менее агрессивная поддержка, а в большей степени — попытки приспособить пациентов к их заболеваниям.И часть этой адаптации — эпизодический стресс. Во время оздоровительных упражнений мы напрягаем себя гораздо больше, чем в состоянии покоя, и мы наращиваем выносливость, силу и мышцы. Если мы будем поддерживать этих людей полностью и выполнять лишь небольшую часть работы, а затем попросить их выполнять эквивалент атлетических упражнений во время SBT, мы можем настроить их на провал. Старая идея о периодическом выполнении спринтов (SBT) может выдерживать критику. Если вы выполняете их несколько раз в день перед окончательной оценкой экстубации, возможно, такое кондиционирование и тренировка могут переучить нервный импульс и улучшить мышечные усилия.Просто мысль.

Макинтайр:

Это хорошая мысль, и я часто задавался вопросом, можем ли мы тренироваться и тренировать мышцы, восстанавливающиеся после дыхательной недостаточности. В какой-то момент я подумал, что, может быть, мы сможем, но я не вижу особых доказательств того, что это возможно. Я до сих пор не уверен, можно ли тренировать или тренировать мышцу, которая была избита и повреждена синдромом системной воспалительной реакции и всеми связанными с этим нарушениями обмена веществ. Но я сохраняю непредвзятость.

Сноски

• ↵ * Mark Q Rogers RRT, CareFusion, Йорба Линда, Калифорния.

30 теплиц на заднем дворе своими руками — Как сделать теплицу

MoodboardGetty Images

Если вы заразились садоводческой ошибкой в ​​прошлом году, вы знаете, что у вас никогда не может быть слишком много растений! От однолетних и многолетних растений до цветущих кустарников и небольших деревьев — легко влюбиться в новые растения, которые можно добавить в свой сад.Но если вы живете в холодном климате или хотите пораньше посадить саженцы для огорода или цветника, чтобы получить толчок весной, вам нужна теплица. Вы сможете сохранить некоторые из ваших любимых растений на следующий сезон, а также укрыть нежные растения или саженцы, пока не сможете высадить их весной. Даже если у вас мало места, есть теплицы, которые аккуратно впишутся в ваш дом, в патио или на террасу. Другой вариант — холодная рама, которая, как правило, находится ниже уровня земли, но при этом нагревает почву и позволяет быстрее произвести посадку весной.Просто помните, что многие недорогие варианты не предназначены для постоянного использования, поэтому они не выдержат ветра или сильного снегопада.

А теперь обратите внимание на несколько недорогих теплиц, сделанных своими руками, которые вы можете купить, чтобы порадовать свои растения.

1 из 30

Теплица в деревенском стиле своими руками

Вот такая красивая оранжерея, что у вас может возникнуть соблазн переехать в нее.Хозяин сделал его из старинных окон, и уровень детализации замечательный.

Получите руководство в блоге Liz Marie.

МАГАЗИН ПЕРЕНОСНЫХ ТЕПЛИЦ

2 из 30

Кухня теплица

Эта мини-теплица из кедра дает достаточно места для выращивания овощей и зелени. И это тоже довольно мило!

3 из 30

1500+ Обзоры

Проводная теплица делюкс

Ура! Для сборки теплицы не требуется никаких инструментов! В нем достаточно места для овощей, зелени и цветов, поэтому это недорогой вариант для большинства бюджетов.

4 из 30

Переработанная оконная теплица

5 из 30

500+ Обзоры

Гибридная теплица для хобби

Эта теплица включает в себя регулируемое вентиляционное отверстие на крыше, водосточные желоба и запираемую дверную ручку. Кроме того, он доступен в нескольких размерах.

6 из 30

Комплект для прочной теплицы

Готовы разориться? Если вы ищете более прочную постоянную теплицу или являетесь более серьезным садовником, в этом комплекте есть все, что вам нужно, чтобы сделать ее своими руками за выходные.

7 из 30

Мини-теплица

В этой мини-теплице 4×4 достаточно места для выращивания рассады или комнатных чувствительных растений во время раннего похолодания.

8 из 30

1100+ Обзоры

Переносная теплица

Эта большая теплица с проходной дверью имеет переднюю и заднюю двери на молнии, а также вентиляционные отверстия, стальной каркас с покрытием и воздухонепроницаемое покрытие с защитой от ультрафиолета.

10 из 30

800+ Обзоры

Переносная теплица

Эта теплица — отличное решение для начала вашего садоводства чуть раньше в этом сезоне. Он не предназначен для тяжелой погоды, такой как снег или сильный ветер, но он поможет семенам быстрее разрастаться и укрыть нежные детские растения по бюджетной цене.

11 из 30

Комплект каркаса теплицы

В этот комплект входят кронштейны и планы, чтобы вы могли сделать прочную теплицу своими руками и закончить ее в соответствии с вашими требованиями.Вы поставляете пиломатериалы и деньги!

12 из 30

Мини-теплица-зонтик своими руками

Насколько это мило и практично? Поищите откидные покрытия для теплиц в магазине товаров для дома или сделайте их сами, используя недорогой старый зонт.

Получите руководство по садовой терапии.

МАГАЗИН POP-UP ТЕПЛИЦЫ

13 из 30

Мини-террариум в рамке для картин

Измените старые оконные рамы, чтобы создать небольшой террариум в теплице, который будет восхитительно смотреться на вашем торцевом столе.

ПОЛУЧИТЬ УЧЕБНИК

15 из 30

Учебное пособие по переработке теплицы

Когда эта пара построила собственную оранжерею из переработанных материалов, они решили имитировать архитектурные детали своего дома 1940-х годов. Настоящая жемчужина здесь, на наш взгляд, — красная раздвижная дверь. Слишком милая!

Получите учебное пособие в садоводе дикой природы Монтаны.

МАГАЗИН МИНИ-ТЕПЛИЦЫ

16 из 30

Деревянный холодный каркас / мини-теплица

В этой деревянной теплице с холодным каркасом / теплице можно хранить несколько растений на трех полках, к тому же она более привлекательна, чем многие другие, но при этом остается доступной по цене.

17 из 30

Зимостойкая теплица

Если вы живете в заснеженной местности, постройте приподнятую теплицу (эта стоит на столе ручной работы), чтобы ваши растения укрывались круглый год.Поскольку этот вариант сделан из старых окон, его легко украсить красками по стеклу.

Получите руководство в Empress of Dirt.

МАГАЗИН ТЕПЛИЦЫ С ХОЛОДНЫМ КАРКАСОМ

18 из 30

Мини-теплица на решетке

Если вам нужно укрыть только несколько растений, этот простой решетчатый стеллаж подойдет.

19 из 30

Бюджетный садовый домик Hoop

Подобно теплице с обручем, эта мини-версия сделана с использованием труб из ПВХ и пластиковых или плавающих крышек рядов.Это может быть построено на высоких грядках или горшках. Разместите его в защищенном от ветра месте.

Получите руководство на сайте QT Random Ramblings.

КРЫШКИ ПЛАВАЮЩЕЙ РЯДЫ МАГАЗИНА

20 из 30

Перепрофилированные футляры для компакт-дисков Теплица

Да, всем этим старым компакт-дискам есть смысл! Эта маленькая оранжерея сделана из 40 переработанных футляров для компакт-дисков!

Получите руководство на Mega Crafty.

МАГАЗИН ЗАВОД ОДЕЖДЫ

21 из 30

Выдвижная теплица

Если у вас есть только одно или два растения, которые нужно укрыть, это переносное всплывающее окно отвечает всем требованиям.

22 из 30

Деревянная холодная рама

Если вам нужно защитить от непогоды всего несколько растений или саженцев, этот деревянный холодильный каркас не займет много места — к тому же он привлекателен.

23 из 30

Грядка с навесом для теплицы

Эта приподнятая грядка имеет собственное покрытие для теплицы, которое опускается на нее, когда надвигается холодная погода.

24 из 30

Повышенная грядка с навесом для теплицы

Эта деревянная приподнятая грядка удобна для вашей спины, плюс она поставляется с навесом для теплицы, который защищает ваши растения от резких изменений погоды.

26 из 30

Теплица с наклоном

Эта навесная теплица 4×8 футов прикрыта с одной стороны вашего дома, сарая или гаража. Это также помогает излучать тепло от здания к растениям.

27 из 30

Перепрофилированная батутная теплица

28 из 30

Мини-теплица

Если вам нужно сверхбыстрое решение для укрытия нежных растений от ранних заморозков, этот бюджетный вариант можно поставить и снести в спешке.

30 из 30

Приподнятая кровать с крышкой

К этой приподнятой кровати легко добраться, к тому же она поставляется с крышками, которые можно вентилировать или снимать в теплые дни.

Реклама — продолжить чтение ниже

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты. Вы можете найти больше информации об этом и подобном контенте на сайте piano.io.

Строительство пассивного дома в Канаде — мнение владельцев

Во-первых, предыстория этого Passivhaus

Мой партнер и я вундеркинды.Наша идея романтической мечты заключалась в том, чтобы построить дом с такой хорошей теплоизоляцией, чтобы его можно было обогреть феном. Для дополнительного удовольствия мы хотели сделать это с ограниченным бюджетом, воспитывая маленького ребенка.

Изделие для фена не было несбыточной мечтой — это обычный способ описания стандарта сертификации пассивного дома или Passivhaus, который является строительным кодексом в большей части Германии, где он возник. Это также обязательно при новом строительстве во многих европейских городах. Тем не менее, даже несмотря на то, что его строительство может стоить всего на 5 процентов дороже, чем строительство обычного дома, в Канаде есть лишь несколько пассивных домов, где зима не является преходящей тенденцией.

Именно такие факты я часто пересказывал, когда люди насмешливо смотрели на меня; термин «пассивный дом» без дополнительных объяснений, кажется, заставляет людей визуализировать дом, который упадет, если вы его ударите. Другие путают это с домами с «пассивной солнечной энергией» 1970-х годов, в которых часто было слишком много окон, что приводило к резким колебаниям температуры от дня к ночи.

«Нет веской причины, — говорил я, — почему мы не строим больше пассивных домов в этой стране». Я предположил, что это было просто отрицанием канадцами нашего климата; мы любим носить тонкие куртки и жаловаться на погоду. Так ли мы и с нашими постоянными убежищами?

Действительно, нет веских причин. Но есть причины.

Разработан дизайн нашего Passivhaus

Изначально мы думали, что нам повезло встретить инженера с впечатляющей квалификацией в области пассивного дома.После нескольких месяцев обсуждений он представил нам планы этажей, которые, на наш взгляд, выглядели мечтательно и чудесно.

Потом мы показали их друзьям. Когда достаточное количество людей с дизайнерским прошлым использовали такие слова, как «подземелье» и «бункер», мы должны были признать, что у нас возникли проблемы.

Обычно в строительстве дома участвуют два специалиста: архитектор и строитель. В пассивном доме вам нужен третий: сертифицированный дизайнер пассивного дома, который использует компьютерную модель, чтобы определить, соответствуете ли вы стандарту или что вам нужно настроить, чтобы этого добиться.Для этого нужно поиграть с шестью «обычными подозреваемыми». Наиболее очевидные из них — стены с толстой изоляцией, размещение окон для эффективного (но не чрезмерного) использования солнечной энергии и плотная изоляция всех трещин. Возможно, менее очевидным является минимизация «тепловых мостов», таких как бетонные балконы, которые выступают из большинства квартир, которые всю зиму отводят тепло с полов.

Для подачи свежего воздуха необходим сверхконтурный вентилятор с рекуперацией тепла.И, наконец, необходимо минимизировать отношение площади поверхности к объему конструкции. Ничего из этого не связано с материалами космической эры (вы можете использовать обычную изоляцию, хотя и в огромном количестве), хотя североамериканские поставщики высококачественных окон, лент и оборудования Passivhaus появляются медленно.

Ключевое слово во всем этом — «дизайн». Сертифицированный дизайнер пассивного дома не обязательно разбирается в эстетике. В идеале это должен быть повторяющийся процесс, танго между архитектором и дизайнером пассивного дома.Но многие ранние европейские проекты были «спроектированы» только дизайнерами пассивного дома, которые часто являются инженерами, а не дизайнерами в обычном понимании. Так что, к сожалению, пассивные дома имеют репутацию напоминающих коммунистические дома времен холодной войны или что-то, сделанное инженером-строителем, который никогда не целовал никого в губы.

Изменение плана — где ты архитектор пассивного дома?

Избавиться от договоренностей с инженером было не сложно, но мы потеряли много времени и эмоциональных вложений.Любой строительный проект, не говоря уже о зеленом, обязывает вас снова сесть на лошадь после частых денег. Это было всего лишь нашим первым.

Когда мы начали искать архитектора, мы были удивлены тем, сколько людей хотели спроектировать относительно небольшой эко-дом. Однако найти еще одного сертифицированного дизайнера пассивного дома было непросто. И некоторые из них в нашем регионе были вовлечены в конфликт, который привел к печально известному разводу между институтами пассивного дома Германии и США.

Но затем на сцену вышел кто-то новый — фирма, в которой один архитектор только что получил сертификат проектировщика пассивного дома.Эстетика и энергоэффективность могут примирить их творческие противоречия внутри компании. Эти архитекторы были молоды, а их бизнес был почти новым, но у недостатка опыта есть и обратная сторона медали: недостаток багажа. Они еще не разозлили ни одного человека. Мы подписали контракт.

Должны быть терапевты, специализирующиеся на консультировании пар, связанных со строительством. Строительство, как и ремонт, проверяет все триггерные точки в отношениях: деньги, разделение бремени и управление стрессом.Для нас триггеры сработали примерно за пятнадцать минут до того, как мы встретились с архитекторами для первоначальных ознакомительных сессий. Мы приехали к ним в офис, вежливо рассказали, как мечтаем жить, при этом лишь частично скрывая свое желание задушить друг друга.

Несколько недель спустя они собрали нас за столом и представили свой дизайн на стильных ноутбуках с использованием 3D-моделирования, с тенями, падающими, как в 14:30 во время зимнего солнцестояния. Их дизайн был вдохновлен не нашей причудливостью, а рагой и дроном в индийской классической музыке, которые, по их мнению, отражали нашу потребность как в индивидуальных занятиях, так и в постоянном гуле семейной жизни.Мы оставили область утилитарных вундеркиндов и сразу перешли в область искусства.

Их дизайн был ошеломляющим — и на десятки тысяч долларов превышал бюджет. Это произошло из-за недопонимания, возможного только с пассивным домом: когда мы говорили, что можем позволить себе столько квадратных футов, мы думали об общей площади, а они думали о внутренних размерах.В обычных домах разница незначительна, но не в доме с почти двухфутовыми стенами.

Но наши архитекторы бросили вызов стереотипу — у них было маленькое эго и несколько предметов одежды не черного цвета — и вернулись к чертежной доске. Вскоре у нас появился небольшой, но красивый дизайн, который одобрили даже наши друзья. Может, там была рага и гудок, мы не знали, но нам это очень понравилось.

Итак, кто собирался строить наш пассивный дом?

Чтобы сохранить низкие затраты, мы хотели доработать планы после получения некоторых «проверок реальности» от строителя, который действительно размахивал молотком.Как и в случае с архитекторами, строители, которым я позвонил, похоже, хотели поработать над небольшим домом. Но энтузиазм закончился, когда я объяснил элемент пассивного дома. «Какого черта ты это сделал?» сказал один. Другой сказал мне, что я должен быть «совершенно сумасшедшим», чтобы попробовать это в нашем климате; он был бы похож на дом из Флинтстоуна и привлекал плесень. Другой научил меня тому, насколько бесполезна дополнительная изоляция (допустимая точка в обычном доме с мостами холода, но не в пассивном доме). Никто из них не оценил вывод о том, что существует «лучший способ» строительства, чем они делали в течение многих лет.

В конце концов, мы нашли строителя, который выполнил несколько проектов почти пассивных домов. Подкупив его бесплатным обедом, мы встретились в пабе, где он откинулся на спинку стула, измученный, и неоднократно упоминал, что давно не видел жену или детей. Он жаловался, что его текущие проекты пассивного дома истощают, потому что ему приходилось постоянно контролировать своих плотников, которые не хотели беспокоиться о таких деталях, как использование специальных лент для герметизации сквозняков в определенных местах. Недавно ему пришлось открыть стену и перезапустить, потому что они пропустили несколько шагов.Он проводил так много времени на месте, что пренебрегал управлением своим бизнесом. В результате он не думал, что в этом сезоне заработает какие-то деньги. Несмотря на все это, он не был уверен, что его проекты будут соответствовать стандарту, так как процесс сертификации был очень обременительным.

По сути, это был один изгоревший чувак. Без энтузиазма он сказал, что может построить для нас дом, но не мог гарантировать, что он будет работать хорошо.

Примерно на этом этапе я начал фантазировать о поездке в модельный дом в пригороде, который мне меньше всего нравился, и о выборе из существующей палитры напольных моделей, схем окраски и заметных потребительских обновлений.Для такого типа мюсли, как я, это было экстремально. Но никто бы не назвал меня сумасшедшим. Я бы чувствовал себя таким нормальным. Я могу забыть, что часто в этих небрежно построенных домах-урочищах, даже если они построены «по кодексу», в течение двадцати лет образуется плесень.

Когда мне было 8 лет, моя подруга Шантель умерла от лейкемии. Ее родители недавно напылили на стены пенопласт, который впоследствии был запрещен из-за содержания канцерогенов. Никто не мог доказать, что именно пена была причиной ее рака, но даже в детстве я мог установить связь.После ее смерти компания за свой счет высосала пену из дома.

Это чудо, что я жаждал стен с самой толстой изоляцией, какую только можно себе представить. Хотя мы планировали использовать выдувную целлюлозную изоляцию — в основном растительные волокна, напоминающие измельченную газету, один из старейших и самых безопасных изоляционных материалов в мире — все же страх сделать что-то «другое» всплыл при воспоминании о Шантель. Так я начал сочувствовать строителям, которые отвращались к новым технологиям.Ошибки могут случиться в любом проекте, но риски возрастают, когда глубина опыта невелика. И пассивные дома, безусловно, не защищены: в одном проекте в Бельгии системы изоляции и вентиляции были установлены неправильно, что привело к образованию плесени и формальдегида (от обшивки стен), что сделало дом непригодным для проживания. В высокопроизводительном германском доме просто меньше места для небрежной техники.

Так что, может быть, дрожащий канадец в тонкой зимней куртке все-таки имеет смысл.Может быть, у них когда-то было теплое пальто, но оно вызвало у них крапивницу, поэтому они предпочитают кожаную куртку, которая проверена временем. Им просто нужно доказательство того, что более теплые варианты существуют, безопасны и не похожи на мешок из конопли. Я все еще надеялся, что это то, чего мы сможем достичь.

Во время всего этого я посетил конференцию по изменению климата. Группа рассказала о вещах, которые необходимо изменить в нашем обществе: о том, как мы перемещаемся, выращиваем еду, генерируем энергию и, да, строим структуры. Хотя я слышал большую часть этого раньше, я сидел в дальнем конце комнаты и более ощутимо ощущал тяжесть этой «неудобной правды» в своих костях.Впервые я пытался что-то поднять собственными руками, вместо того, чтобы просто делать относительно легкий выбор образа жизни или указывать пальцем на правительство.

Но другие по-прежнему несут большую часть веса. Строительство экологичного дома — это наш небольшой вклад, и ничто из того, о чем я ныть не могла, не так неудобно, как снос угольных электростанций или проталкивание транзита через город, спроектированный вокруг автомобилей. Вещи должны двигаться. Не может ждать двадцать лет. Вот как мы с семьей возьмем его в человеческую команду.

Другими словами, упрямство взяло верх над тревогой. Ни мой партнер, ни я раньше ни к чему не относились, но мы не собирались строить дом, потребляющий ископаемое топливо, только для того, чтобы у плотника было больше места для лабиринта. «Так что возвращайся на эту лошадь», — сказал я себе, подписывая чек для архитекторов и международного сертификатора, который будет сопровождать окончательный процесс строительства. Жизнь — это постоянное применение творческих сил Солнца против энтропии на Земле.Это физика солнечного излучения: «Успокойся, принцесса».

Отказ от безопасного и посредственного может показаться нетипично канадским. Но позвольте мне оспорить этот стереотип, отметив, что стандарт пассивного дома имеет канадские корни. Во время нефтяного кризиса 1970-х правительство Саскачевана попросило Гарольда Орра, инженера, и комитет сторонников спроектировать пассивный солнечный дом, подходящий для местного климата. Результатом стал первый в мире Passivhaus — The Saskatchewan Conservation House, который не только включал в себя пассивное отопление от солнца, но также и многие элементы, составляющие текущий стандарт пассивного дома: тщательная герметизация лентой для герметичности, челюсть отвисает. изоляции, а также система забора свежего воздуха и теплообмена, разработанная с нуля (порождение компании, которая существует до сих пор).Это не был дом солнечных хиппи.

Но когда нефтяной кризис закончился, о нем почти забыли. Последующие владельцы не знали о его важности и удалили элементы, которые были несовершенными первыми попытками в правильном направлении, например, неудобные оконные ставни, предназначенные для компенсации хлипких окон, на которые им приходилось довольствоваться.Однако немцы не забыли. Вольфганг Файст, один из двух физиков, создавших стандарт «Passivhaus», благодарит Саскачеванский дом охраны природы за его вдохновение.

Некоторые канадцы действительно носят подходящее зимнее пальто

А может, это только в Саскачеване?

Поскольку я понятия не имел, что означает «деревянный каркас», я позвонил человеку, с которым мы в конце концов построили.

Деревянный каркас — это то, как большинство европейцев строили дома до 1800-х годов. Четыре или более тяжелых бревна обеспечивали структурную опору в каждом углу дома, между ними были построены легкие стены.Он вышел из моды в основном из-за того, что новый метод каркаса с каркасом, в котором конструкция стены также обеспечивала структурную поддержку, был дешевле и требовал меньше навыков для сборки.

Строительство каркасной стены первоначально включало связку двух на четыре стены, стоящих на расстоянии двух футов друг от друга, соединенных гвоздями у пола и потолка, вместо более трудоемких «столярных изделий», используемых в деревянных каркасах. Плоская основа, такая как фанера, стабилизировала все это и создавала прямоугольные полости, в которые можно было засовывать изоляцию.(В моем бывшем 100-летнем доме, в котором были газеты, носки и другие вещи, о которых нельзя было даже упоминать.) В механической вентиляции не было необходимости, поскольку все устройство пропускало столько воздуха, что не приходилось беспокоиться о качестве воздуха или плесени. После нефтяного кризиса возникла необходимость в лучшей теплоизоляции, поэтому промышленность перешла на установку двух на шесть, чтобы увеличить глубину стен на два дюйма. Но каждый деревянный стержень по-прежнему оставался тепловым мостом, который постоянно пропускал тепло — почти в каждом доме в Северной Америке утеплено только около двух третей стены.

Пассивные дома обычно обходят это путем строительства двух каркасных стен, расположенных вплотную друг к другу, с непрерывным слоем изоляции между ними. Но с деревянным каркасом практически нет ограничений по толщине стены, на которую можно повесить конструкцию. Кроме того, строительство одной толстой стены дешевле, чем строительство двух более тонких, что компенсирует стоимость бруса. Таким образом, деревянный каркас — это устаревший метод, который, возможно, лучше подходит для современной строительной науки. Я рад, что некоторые плотники придерживаются его, несмотря на то, что они вышли из моды вот уже 200 лет.

И этот строитель не сгорел. Фактически, он казался взволнованным попробовать что-то новое. Что наиболее важно, он был редкостью для того, чтобы иметь давнюю команду квалифицированных плотников, которые не утратили своей гордости за свое мастерство. А установка двух деревянных столбов в центре дома потребовала небольшой корректировки конструкции. Итак, выбор был сделан. Когда я дал застройщику залог, мы оба были полны оптимизма. Тем не менее он добавил: «Но все же к концу любого проекта я больше не хочу разговаривать с клиентом.”

Эта доля честности на самом деле была подарком для постройки

Строительство любого дома — это упражнение в решении проблем, усталости от решений, сожаления и печали. Самые стойкие принимают каждый удар по голове и кошельку как «возможность» преодолеть трудность. Мы больше склонялись к уродливым слезам. Но удивительно, что лишь небольшая часть этих «возможностей» была связана с элементами пассивного дома.

Неприятности случаются во время любого проекта.Если ваши торговцы опытны и добросовестны, как наши, к счастью, ошибки будут варьироваться от незначительных до умеренных, как простая функция перехода от того, что работает на бумаге, к тому, как жизнь разворачивается на практике. Эстетические провалы, с которыми мы могли бы жить. Нас преследовало то, что нас интересовало, что же такого особенного в нашем замкнутом анальном доме, чтобы сделать провал более значимым, означает ли это несоблюдение стандарта или, что еще хуже, что-то, что может поставить под угрозу наше здоровье или безопасность.

Когда возникала подозрительная проблема, мы отправляли электронное письмо строителю и архитекторам. Это превратилось в гонку за тем, кто первым бросит другого под автобус. Строитель сказал бы, что планы архитекторов недостаточно детализированы. Архитекторы сказали бы, что эта деталь была на странице A4.2, если бы строитель захотел ее прочитать. Поскольку проблемы были техническими, мы не могли определить, кто был «прав». Я начал чувствовать себя ребенком разведенных родителей. ‘Я люблю вас обоих. Ты умеешь целоваться и мириться? »

Но, честно говоря, я должен быть объективным в отношении того, какими клиентами мы были: дружелюбными, отзывчивыми, внимательными к деталям и склонными к тревоге или даже пограничному расстройству личности из-за плесени, структурных сбоев и других катастроф.Или более кратко: приятно, но нередко занудно. Однажды нам сказали, что повторные электронные письма моего партнера о крошечных прорехах в пенопласте под нашим фундаментом, которые, как оказалось, не представляли проблемы, стоили 200 долларов времени на управление проектом. Это не будет последним. Конечно, были ошибки, которые мы хорошо «поймали», но они составили около 5 процентов того, о чем мы беспокоились.

Возведен наш пассивный дом

Но постепенно появился дом. Любой «недостаток», о котором сообщали архитекторы, высмеивал плотники в конце жаркого летнего дня, но исправлял.Наши плотники гордились своей работой, которая в наши дни слишком редка, но имеет решающее значение для любого высокопроизводительного здания. Они практически преследовали электриков, сантехников и других специалистов, чтобы убедиться, что сквозь воздушный барьер не проделали незапланированные дыры. В результате испытание двери с вентилятором доказало, что дом отвечает требованиям герметичности, что является немалым подвигом.

Ближе к концу прохожие кричали: «Хороший дом». Как и в случае с рождением ребенка, мы приложили огромные усилия, чтобы обеспечить здоровье и безопасность нашего творения, а потом только хотели услышать, насколько чертовски милым он был.

И милый — это не поверхностно. Как отмечают наши архитекторы, мы лучше заботимся о красивых вещах. Уродливая или модная кухня будет вырвана, брошена на свалку и заменена раньше, чем просто красивая, со всеми сопутствующими воздействиями на окружающую среду. Чтобы сделать наш дом или любой пассивный дом чем-то, что люди могут желать и заботиться о них в течение многих лет, красота является очень практичным требованием.

Я завершаю это эссе в предназначенном для меня письменном уголке.Я смотрю через три стекла на ряд деревьев, вид на запад, который дает идеальный свет для письма. Летний день будет палящим, но мы пропустим прохладный утренний воздух, прежде чем закроем окна и включим вентиляцию, чтобы нам было прохладно без кондиционера. Прошлой зимой мы использовали один электрический обогреватель плинтуса в пасмурные дни, а в остальном полагались на низко расположенное зимнее солнце, чтобы обогреть дом, который едва ли позволяет ему уйти. В первый очень холодный и солнечный день после того, как мы переехали, я сидел в майке у нашего окна, выходящего на юг.

И если не считать энтузиазма, мы просто любим свой дом. Комфорт — это не только показания термостата; наши тела воспринимают градиенты температуры на разных участках кожи, поэтому я носил флис в моем старом продуваемом сквозняком доме, когда термостат показывал 21 ° C, тогда как здесь я был в футболке. Качество воздуха в помещении тоже намного свежее. С эстетической точки зрения дом нам не подходит; это подходит нам лучше, поскольку мы общаемся друг с другом более позитивно — мы часто задерживаемся за обеденным столом, играя в настольную игру, чего мы никогда не делали в нашем старом доме, в основном потому, что это пространство было скучным и скучным.В конце концов, союз старомодного деревянного каркаса и современной архитектуры — идеальный баланс для нас, мягких хиппи. В конце концов, мама и папа с этим справились.

Сохранились и наши собственные отношения — немалый триумф. Наш сын, который немного «помог», в день переезда вскрикнул от радости.

Посетители удивляются, что наш «эко» дом совсем не похож на гриб. А зимой большинство шокировано тем, что у нас есть только один маленький обогреватель, а бетонные полы не холодные.После экскурсии они обычно спрашивают: «Почему не все это делают?»

Действительно, нет веских причин. Надеюсь, очень скоро вообще не будет никаких причин.

по

Энн Кавлович — писательница, живущая в районе Оттавы. Ее художественная литература и эссе публиковались в нескольких канадских журналах и газетах, включая The Fiddlehead , The Globe and Mail и PRISM international. Найдите ее на сайте: www.anncavlovic.com. Статья впервые опубликована в журнале Canadian Architect Magazine,

Вентиляционные отверстия на крыше Holiday FL

Foster’s Roofing Enterprises, Inc. устанавливает высококачественные вентиляционные отверстия на крыше в городе Холидей, штат Флорида, с 1989 года.Многие жители обнаруживают, что при относительно низких начальных инвестициях вентиляционные отверстия на крыше позволяют сэкономить тысячи долларов за счет снижения затрат на электроэнергию в последующие годы. Foster’s Roofing Enterprises, Inc. специализируется на добавлении вентиляционных отверстий на крышах коммерческой и жилой недвижимости Holiday.

(352) 234-8972

Установщики качественных вентиляционных отверстий на крыше

Когда дело доходит до установки высококачественных вентиляционных отверстий на крыше в Holiday, наши квалифицированные кровельщики делают свою работу правильно, сохраняя нашу приверженность качеству и высоким стандартам.Мы в Foster’s Roofing Enterprises, Inc. обладаем необходимым опытом и надежностью. Мы предлагаем самую профессиональную и доступную установку вентиляции для жилых и коммерческих помещений в Holiday.

Крыши, наиболее подходящие для вентиляционных отверстий в отпуске

Foster’s Roofing Enterprises, Inc. может успешно установить вентиляционное отверстие на крыше в Holiday, используя любой продукт для вентиляции крыши, представленный сегодня на рынке. Мы — ваш лучший выбор для установки вентиляционных отверстий для карнизов, вентиляционных отверстий под карнизом, вентиляционных отверстий на фронтонах, статических вентиляционных отверстий и коньковых вентиляционных отверстий для вашей крыши.Foster’s Roofing Enterprises, Inc. предлагает нашим клиентам широкий выбор вентиляционных отверстий и аксессуаров для крыш. Мы также профессионально устанавливаем жалюзи на крыше, вентиляторы на крыше, вентиляционные отверстия на потолке, вентиляционные отверстия для турбин на крыше и солнечные вентиляционные отверстия на крыше в Holiday. Foster’s Roofing Enterprises, Inc. предлагает только самые качественные изделия для вентиляции крыш, так что вам будет гарантирована как привлекательная, так и высокоэффективная крыша. Позвольте нашим опытным кровельщикам в Holiday выполнить монтаж вентиляционных отверстий на крыше и сделать свою работу правильно!

Праздничный ремонт вентиляционных отверстий на крыше

Вам нужен ремонт форточки в Холидей? Звоните нам! Foster’s Roofing Enterprises, Inc.знает, как отремонтировать вентиляционные отверстия на крыше и отремонтировать вентиляционные отверстия на чердаках любого здания, офиса или дома. Foster’s Roofing Enterprises, Inc. также является квалифицированным специалистом по установке вентиляционных отверстий на чердаках. С 1989 года Foster’s Roofing Enterprises, Inc. ремонтирует вентиляционные отверстия на крыше в Holiday, создавая репутацию надежного и доступного по цене. Вы можете быть уверены, что кровельщики Foster’s Roofing Enterprises, Inc. так же вежливы, как и хорошо осведомлены.

Свяжитесь с Foster’s Roofing Enterprises, Inc. по поводу ваших кровельных вентиляционных отверстий.Наша команда будет рада предоставить вам конкурентоспособное предложение по кровельной вентиляции и поддержать выдающиеся кровельные услуги, которые мы предоставляем.

Позвоните и получите БЕСПЛАТНУЮ цену на вентиляционные отверстия на крыше

Сначала наберите Телефонный код .

ЧТО ГОВОРЯТ КЛИЕНТЫ:

• 5 ★★★★★ — «Отличная работа. Уборка была отличной!»

  Кэрол

  2021-03-22

• 5 ★★★★★ — «Мы продаем наш дом, нам нужно было пройти проверку, поэтому наш риэлтор рассказал нам о Foster’s.Наша крыша была запущена 3/12/2019, часть крыши с А-образной рамой и плоская крыша, которая доставляла нам проблемы и протекала, Дуг вышел и дал нам оценку крыши. Им потребовалось около 4 недель, чтобы начать, именно столько времени, по словам Дуга, займет. Дуг был великолепен, очень помог, отвечая на наши вопросы и рассказывая нам, как мы можем получить финансирование. Ребята вышли из Octavo / Big Daddy и проделали замечательную работу !! Один сделал часть А-образной рамы нашей крыши, другой работал над плоской крышей, и они оба убирали за собой.Они забили все старые кровельные гвозди вокруг дома / мусора !! Я был очень впечатлен скоростью и качеством их работы. Когда они закончили, они сдули все листья с моей подъездной дорожки. Просто очень добрые, профессиональные, трудолюбивые ребята !! Я бы дал Fosters 10 звезд, если бы было что пожертвовать. Да, и с финансированием тоже было легко. Я рекомендую Fosters Roofing всем, у кого проблемы с кровлей! Отличная работа! A + «

  Cynthia Williams в Тампе, Флорида

  18.03.2019

• 4 ★★★★ ☆ — «Вначале мы с женой были очень расстроены и расстроены из-за задержки.Тем не менее, Дуг и его большая команда подробно объяснили, что включает в себя процесс, и позаботились о том, чтобы каждая задача была выполнена. Им удалось завершить проект всего за два дня, с 7 до 19 часов каждый день.
  В целом впечатления были отличными. Дуг, Рафаэль и его команда были очень знающими, профессиональными и красноречивыми. Оценка Дуга в процессе торгов была очень тщательной. Он ответил на мои вопросы и предложил несколько решений поставленных мной проблем.Экипаж, которым он руководил, был трудолюбивым, уважительным и быстрым. Мало того, что они проделали потрясающую работу по установке крыши, они приложили все усилия, чтобы убрать весь мусор и удалить желоба. Я очень рекомендую Doug и On Top Roofing.
  Я просто хотел поблагодарить Дуга, Рафаэля и его команду за фантастический отклик и работу, которую они проделали на моей крыше на прошлой неделе. Приятно знать, что когда они появляются, есть компания и команда, которым вы можете позвонить — и знать, что ваша работа будет выполнена в соответствии с высочайшими стандартами! Еще раз спасибо за вашу помощь; на прошлой неделе это позволило нам крепко выспаться.»

  Султан Аласид в Тампе, Флорида

  14 мая 2018 г.

• 5 ★★★★★ — «Даррен, Кристиан и команда сделали все возможное. Наша красная металлическая крыша великолепна. Первая команда, которую они использовали, чтобы оторвать старую крышу, буквально стояла на четвереньках с магнитом, стараясь изо всех сил. чтобы сделать уборку. Они мирились с очень придирчивым клиентом и пришли за нами. Дождя еще нет, но мы не предвидим никаких проблем. Спасибо, Даррен !! »

  Бен и Дебби Дин в Дейд-Сити, Флорида

  05.03.2018

• 5 ★★★★★ — «Быстрый ответ на мой звонок. Они сразу вышли и дали мне письменную оценку.Я принял это. На следующее утро они вышли, и очень скоро крыша стала как новая. Я без колебаний рекомендую эту компанию всем, кому нужен кровельщик ».

  L_Wayne_Kay_Norris в Кандлер, Флорида

  14 февраля 2017 г.

• 5 ★★★★★ — «Недавно компания Foster’s Roofing заменила нашу крышу. Это был очень приятный опыт, и мы были очень довольны представлением Пэта Малхолланда — консультанта проекта.Он был очень знающим и терпеливым и помог нам принять цветовое решение, которое улучшило черты нашего дома. Это вторая крыша, которую Foster’s сделала для нас, и мы с гордостью рекомендуем их ».

  Мистер и миссис Дьюи Такер в Бруксвилле, Флорида

  11 марта 2014 г.

• 5 ★★★★★ — «Я хотел бы начать с того, что поблагодарил вас не только вам, но и всему офису, и, что наиболее важно, замечательным группам парней, которые у вас были здесь на работе.Вы, сэр, были очень добрыми, честными, пунктуальными, и с ними было очень приятно иметь дело. Вы заставили меня почувствовать, будто я имею дело с другом, а не с каким-то чуваком, которому вы пытались получить зарплату. Общение с вами от начала и до конца было для меня абсолютной привилегией. Еще раз благодарю вас за это. Персонал офиса, с которым у меня была возможность несколько раз поговорить по телефону, был очень любезен, был очень заинтересован в том, чтобы точно знать, что происходит, и очень хотел помочь мне любым возможным способом с чем угодно, от свиданий до времени и рассуждения, и сделали они это в такой доброй и искренней манере.они заставили меня почувствовать, что, общаясь со мной, я был единственным клиентом, о котором им приходилось беспокоиться, а я точно знаю, что это не так. Что касается двух разных бригад, пришедших на работу, мне немного стыдно за то, что я не знаю их имен. Они тоже были просто потрясающими! С момента их появления до того момента, когда они ушли, они работали интенсивно, почти не останавливаясь и не колеблясь. Когда они устроились, я подумал, что у них не будет возможности покинуть собственность в том виде, в каком они приехали.Я был прав. Они оставили его выглядеть лучше, чем когда прибыли. Это отличные ребята, которые отлично поработали в минимальные сроки. Есть так много других хороших моментов, что я просто не могу потратить день, перечисляя их все. Я был так доволен каждым аспектом всей вашей операции. Из моих уст вылетит только одно имя, если когда-нибудь всплывет тема кровли, а именно ФОСТЕРЫ. Еще раз большое спасибо всем, и, пожалуйста, поделитесь этим со всеми, кто участвует в этой работе ». Брайан С.«

  Аноним, Кровля в Клируотере, Флорида

  2014-03-11

• 5 ★★★★★ — «Я хочу поблагодарить вас и всю команду Fosters Roofing, качество услуг, которые я получил, превзошло все, что я мог ожидать. С отличной командой продаж и командой Fosters Roofing будет единственным компания, которую я когда-либо использовал при замене, ремонте или покупке новой крыши ».

  Джо ин Спринг-Хилл, Флорида

  03.02.2014

• 5 ★★★★★ — «Я никогда не связывался с компанией после того, как у меня был бизнес, но я должен сказать, что это был лучший опыт, который у меня когда-либо был с любой компанией в строительном бизнесе.После дождя в апреле и мае мы с женой обнаружили течь в нашей крыше, я позвонил в несколько местных компаний и, наконец, остановился на Fosters Roofing. Они записались на прием на следующий день, и работа была выполнена в течение недели. Работа выглядит великолепно, спасибо Fosters Roofing ».

  Кэрол в Нью-Порт-Ричи, Флорида

  03.02.2014

• 5 ★★★★★ — «Хочу поблагодарить вас за работу, проделанную на моей крыше, она отлично выглядит, команда была чистой, пунктуальной, трудолюбивой и, прежде всего, профессиональной.Спасибо за отличную работу, и спасибо, что нашли цену в моем бюджете ».

  Мэри и Стив в Тампе, Флорида

  03.02.2014

• 5 ★★★★★ — «Команда была трудолюбива и предана своему делу, бригадир имел в виду только наши интересы, желая радовать нас на каждом шагу. Они даже остались на выходные, чтобы закончить работу на нашей крыше и поблагодарить you Fosters Roofing, и особая благодарность команде «.

  Алиса в Гудзоне, Флорида

  03.02.2014

• 5 ★★★★★ — «Спасибо, Foster Roofing, моя новая крыша выглядит красиво, они были чистыми и дружелюбными.Я не мог и мечтать о лучшем опыте ».

  Brandon в Порт-Ричи, Флорида

  03.02.2014

• 5 ★★★★★ — «Работа выполнена хорошо, очень впечатлен тем, как она закончилась, Пэт Малхолланд приветствовал любые вопросы или проблемы и предложил решить любую проблему лично. Отличный опыт, отличная компания».

  Дженнифер в Безопасной гавани, Флорида

  03.02.2014

Посмотреть все отзывы

Позвоните и получите БЕСПЛАТНУЮ цену на вентиляционные отверстия на крыше

Сначала наберите Телефонный код .

Вентиляция

Надлежащая вентиляция имеет решающее значение для максимального продления сезона. Four Season Tools предлагает несколько различных вариантов вентиляции в зависимости от вашего климата и предпочтений.Вентиляция может осуществляться через боковые стенки, торцевые стенки или крышу конструкции и может управляться вручную или автоматически.

Roll-Up Sidewalls есть рулонная дуга, которая проходит по всей длине конструкции, к которой прикреплен пластик боковины.В ручных системах используется ручная рукоятка, в то время как в автоматизированных системах используется трубчатый двигатель с термостатическим управлением. Этот простой, но чрезвычайно функциональный вариант вентиляции отлично подходит для самых разных целей. Можно установить дополнительную ветрозащитную полосу, которая обеспечит защиту молодых растений и низколежащих культур, даже когда боковые стенки полностью открыты.

Технические характеристики:

Опция вентиляции с раскрывающейся боковой стенкой не только обеспечивает достаточную вентиляцию, но и действует как ветрозащитный экран в открытом положении, защищая хрупкие культуры от самого холодного воздуха у основания туннеля.В этом варианте вентиляции боковых стенок используется вращающийся приводной вал, движущийся по всей длине конструкции, который соединен с завесой, поднимаясь и опускаясь с помощью ручного кривошипа или двигателя с термостатическим управлением. Разнообразие настроек делает этот вариант вентиляции идеальным для многих климатов и бюджетов.

Технические характеристики:

Коньковая вентиляция идеально подходит для более теплого климата, когда необходимо быстро выпустить горячий воздух.Сворачивающееся отверстие диаметром 3 дюйма на гребне туннеля проходит по всей длине конструкции. Расположение этого вентиляционного отверстия позволяет вентилировать самую горячую часть туннеля сразу после открытия.

Технические характеристики :

Наша съемная кровельная система была разработана в сотрудничестве с Элиотом Колеманом.