Вентилятор аспирационный: Вентилятор пылевой ВЦП

Содержание

Вентилятор пылевой ВЦП

Общие сведения о пылевых вентиляторах ВЦП

Пылевой вентилятор ВЦП имеет специальную конструкцию рабочего колеса: 8 лопаток приваренных перпендикулярно валу, лопатки изготовлены из толстолистовой стали. Купите по цене производителя. Данная особенность позволяет использовать вентилятор ВЦП для перемещения абразивных газовоздушных сред. Вентилятор пылевой ВЦП изготавливается преимущественно в конструктивном исполнении 5 по ГОСТ 5976-90 (начиная с диаметра рабочего колеса 500мм включительно) и в конструктивном исполнении 1 (диаметрами рабочих колес 315 и 400мм).

Сфера применения вентиляторов пылевых

в системах пылегазоочистных (аспирационных) установок
на пневмотранспорте
для удаления древесной пыли и стружки из дeревообрабатывающих станков
для удаления механической пыли и стружки от металлообрабатывающих станков
транспортировка зерна и его отходов, хлопка, шерсти и т. п.

Аналоги вентиляторов пылевых ВЦП

ВРП 115-45, ВЦП 7-40, ВР 100-45, ВЦП 6-45, ЦП 7-40, ВЦП 5-45, ВЦП 7-70, ВР 120-45, ВР 6-45, ВРП 122-45, ВРП 115-45, ЦП 6-45, ЦП 5-45, ВП-01(05), ВРП 122-30, ВРП 122-35, ВРП 122-40, ВЦП 6-45.

Варианты изготовления вентиляторов ВЦП

из углеродистой стали — общепромышленные
из коррозионно-стойкой стали (К1) — для агрессивных сред
коррозионно-стойкие из разнородных материалов (РК1) — для агрессивных и взрывоопасных сред

Технические характеристики вентиляторов ВЦП

В данной таблице приведены основные технические характеристики пылевых вентиляторов ВРП по производительности и давлению, в соответствии с их типоразмерами и параметрами установленных электродвигателей.

Наименование	Э/дв		Параметры		m, кг	Цена с НДС
Наименование	кВт	n	Q, *10³м³/ч	Р, Па	m, кг	Цена с НДС
ВЦП-4 исп. 1	0,75	1450	1,6-2,6	580-480	55,1	по запросу
	5,5	2920	2,7-4,5	2500-2200	55,1	по запросу
	7,5	2920	2,7-5,8	2500-2000	55,1	по запросу
ВЦП-5 исп. 5	4,0	1755	2,88-5,04	1450-1250	162	по запросу
	5,5	1755	2,88-7,20	1450-1100	162	по запросу
	5,5	1960	3,24-6,12	1800-1600	166	по запросу
	5,5	2225	3,78-3,96	2400-2290	172	по запросу
	7,5	1960	3,24-6,12	1800-1400	166	по запросу
	7,5	2225	3,78-6,30	2400-2200	172	по запросу
	7,5	2505	4,14-4,32	3000-2990	174	по запросу
	11,0	2225	3,78-9,00	2400-1800	172	по запросу
	11,0	2505	4,14-6,12	3000-2700	174	по запросу
	15,0	2505	4,14-10,44	3000-2225	174	по запросу
ВЦП-6,3 исп. 5	5,5	1445	4,68-5,94	1600-1580	220	по запросу
	7,5	1445	4,68-9,72	1600-1400	220	по запросу
	11,0	1460	4,68-12,96	1600-1200	225	по запросу
	15,0	2000	6,48-8,64	3100-3000	233	по запросу
	18,5	2000	6,48-11,88	3100-2800	233	по запросу
	22,0	2000	6,48-15,84	3100-2450	233	по запросу
ВЦП-8 исп. 5	15,0	1285	9,36-14,40	2000-1900	360	по запросу
	18,5	1285	9,36-20,16	2000-1650	360	по запросу
	18,5	1440	10,80-11,88	2550-2540	362	по запросу
	22	1285	9,36-24,48	2000-1450	360	по запросу
	22,0	1440	10,80-16,56	2550-2400	362	по запросу
	30,0	1440	10,80-27,36	2550-1800	362	по запросу
	30,0	1615	12,24-17,28	3200-3000	367	по запросу
	37,0	1615	12,24-25,92	3200-2500	367	по запросу
	37,0	1650	12,60-22,32	3300-3000	370	по запросу
	45,0	1650	12,60-30,96	3300-2400	370	по запросу

Монтаж вентилятора ВЦП

Пылевые вентиляторы применяются в системах пылеподавления, пневмотранспортировки, очистки воздуха от пыли, древесной стружки, опилок, земли, песка и имеют специальную конструкцию рабочего колеса.

В соответствии с техническими регламентами и указаниями пылевой вентилятор устанавливается до, либо после циклона, что существенно оказывает влияние на срок службы проточной части вентилятора (улитки и рабочего колеса).

Например, если рассматривать систему аспирации на дробильно-сортировочном участке горнодобывающего предприятия, либо аналогичный технологический процесс с высокой абразивностью перемещаемой среды от местных отсосов до факела, то в данном случае качество стали, толщина стенки улитки и лопасти рабочего колеса, а так же качество сварных швов и конструктивное исполнение пылевого вентилятора играют ключевую роль в вопросе бесперебойной работы агрегата в частности и системы аспирации в целом.

Конструктивное исполнение 5 (клиноременная передача) — наиболее оптимальная схема исполнения пылевого вентилятора, предназначенного для работы с абразивной средой и в условиях запыленной окружающей среды. Сопряжение электродвигателя с крыльчаткой при помощи шкивов и ремней позволяет оперативно производить замену электродвигателя без последующей балансировки рабочего колеса, регулировать частоту вращения рабочего колеса, а так же исключить возможность преждевременного выхода из строя приводного механизма.

Качество изготовления элементов проточной части вентилятора (улитки и рабочего колеса) напрямую оказывает влияние на экономические показатели системы аспирации. Тонкие стенки корпуса-улитки и лопастей рабочего колеса вентилятора приводят к преждевременному износу данных узлов пылевого вентилятора, что влечет за собой ухудшение условий труда на рабочих местах и дополнительные регулярные расходы на приобретение запасных частей.

виды устройство, особенности проектирования и монтажа

03.12.2019

Аспирация на производстве

Процессы по производству некоторых видов продукции сопровождаются обильным выделением в воздух разнообразных веществ, которые загрязняют воздух и вредны для здоровья людей и окружающей среды. Качественно очистить среду в промышленном помещении поможет система аспирации. Данный вид агрегатов способен удалять вредные взвеси и примеси из воздушных масс на момент их выделения.

Принцип работы аспирационных устройств и их конструктивное устройство

Процесс производства продукции разного рода нередко сопровождается активным загрязнением локальной атмосферы. А между тем воздух в помещениях промышленного типа должен отвечать определенным требованиям санитарных норм. Чтобы добиться соответствия локальной среды данным требованиям применяются аспирационные установки. Устройства данного типа способны эффективно очищать воздушные массы от пылевых частиц, волокон, различных примесей и взвесей. Но что такое аспирация?

Аспирация – этим термином обозначается процесс, при котором пыль, взвеси и примеси будут засасываться из внешней среды. Засасывание осуществляется за счет создания вблизи источника загрязнения зоны с определенными параметрами давления. Проектирование аспирационных систем – достаточно сложный и специфичный процесс, требующий профессионального подхода. Аспирационные установки обычно работают в комплексе с вентиляцией и важно создать проект инженерной сети таким образом, чтобы работа одной усиливала полезную эффективность другой. Аспирацию обычно объединяют с приточно-вытяжной вентиляцией, для того чтобы в рабочее пространство стабильно попадали свежие чистые потоки в нужном объеме.

Аспирационные установки применяются:

В дробильных цехах;
На предприятиях, занимающихся обработкой древесины;
В любых промышленных помещениях, в которых процесс производства продукции сопровождается активным выделением в локальную среду разных вредных для вдыхания веществ.

Налаженная аспирация позволит качественно и быстро очищать пространство помещений от всех видов загрязнений и тем самым создавать комфортный и безопасный для здоровья людей микроклимат. Аспирационное оборудование дает высококачественный результат очистки локальной атмосферы, который невозможно получить монтажом стандартных инженерных сетей и установкой фильтров.

Выведение загрязняющих воздух веществ проходит по специальным каналам, имеющим значительный угол наклона. Расположение каналов под значительным уклоном позволяет избежать образования в инженерной сети зон, в которых загрязненный воздух может застаиваться.

Эффективность аспирационной установки определяется по специфичному показателю — степени «невыбивания». Под этим термином понимается соотношение объема загрязнения, который был выведен агрегатом к объему вредных примесей, которые не удалось поглотить и вывести.

Аспирационные установки имеют свою градацию на два основных типа:

Модульные агрегаты;
Моноблоки.

Первый вариант – достаточно габаритные устройства, вторые агрегаты при необходимости можно легко переместить. Также разные устройства могут иметь разные показатели напора — от 7,5 кПа до 30 кПа.

Конструктивно стационарная аспирация включает в себя нижеперечисленные компоненты:

Поглотитель, в который будут попадать собранные примеси и вредные вещества;
Вентиляторы, каналы, фильтры, накопитель для собранной пыли и отходов.

Моноблок имеет несколько иную конструкцию, в которой предусматривается наличие вентилятора и фильтра-сепаратора, который будет очищать потоки воздуха, проходящие через аспирационный агрегат. В моноблоках накопитель для отходов может быть как съемным, так и встроенным. Аспирационные блоки обычно продаются в готовом виде: после приобретения из будет достаточно установить в нужной производственной зоне и подключить к уже имеющимся инженерным сетям.

Выбор в пользу мобильных агрегатов аспирации делают малые и средние предприятия. Такой прибор не только имеет компактные размеры, но и легко перемещается по помещению. Мобильные агрегаты востребованы на деревообрабатывающих и мебельных предприятиях, они качественно поглощают пыль и мелкую стружку. Для владельцев малого бизнеса установка мобильных агрегатов может выступать отличной альтернативой монтажу дорогостоящей и сложной стационарной системы вентиляции. При необходимости такие устройства можно легко транспортировать и даже использовать в работе на выезде.

Процесс подключения установки несложен. Она ставится в непосредственной близости к оборудованию при работе которого наблюдается значительное выделение загрязнений и включается. Все настройки агрегата подробно указываются в инструкции к конкретной модели. Для того, что устройство прослужило долго и работало без сбоев, важно своевременно производить очистку накопителя, который может забиваться отходами производства. Помимо чистки накопителя следует очищать и фильтры: они могут просто вытряхиваться или же продуваться.

Аспирационные модули стоят дороже, их монтаж сложен и специфичен, однако их уровень эффективности выше, чем у моноблоков.

ВАЖНО: Аспирационные модули невозможно приобрести в готовом виде. Устройства разрабатываются и проектируются под конкретный вид производства и для решения определенных задач по очистке воздуха.

При разработке проекта аспирационного модуля обязательно учитывают нижеперечисленный ряд факторов:

Характеристики промышленного помещения;
Нюансы производственного процесса, который будет осуществляться в помещении;
Качество выделяемого воздуха.

Модульная аспирация на производстве — это сложная и большая инженерная сеть, в которую входит агрегат для переработки воздуха, а также набор каналов. Для крупных заводов и фабрик может быть применена сеть, включающая в свой состав сразу несколько перерабатывающих блоков. Воздуховоды сооружаются из тех материалов, которые будут способны выдерживать определенные условия внешней среды и действие определенных внешних факторов – например, частых температурных перепадов, агрессивных веществ, высокой влажности.

Засасывающий элемент вместе с накопителем располагают на незначительном удалении от зоны, воздух в которой нужно регулярно и тщательно очищать. При этом все агрегаты не должны препятствовать работникам предприятия осуществлять трудовую деятельность. Максимально прочными считаются модули и каналы из черного металла, но при этом они имеют и самую высокую рыночную стоимость. Все элементы соединяются специальным прочным крепежом.

К плюсам систем аспирации можно отнести:

Сравнительную легкость обустройства;
Интеграция с разнообразным производственным оборудованием;
Экологичность;
Способность работать в автоматическом режиме;
Улучшение показателей пожаробезопасности помещений.

Но есть у аспирационных установок и минусы: если проект будет составлен неправильно, установка будет поглощать электроэнергию в большом объеме, металлические воздуховоды достаточно быстро изнашиваются.

Необходимость грамотного проектирования аспирации

Проектирование — обязательный процесс при установке модульной аспирации. В схеме проекта обозначается расположение следующих элементов инженерной сети:

Локального отсоса;
Воздуховодов;
Фильтрационных элементов;
Вентиляторов.

В качестве локального затягивающего механизма могут быть задействованы различного рода агрегата с разным конструктивным устройством, выбор конкретной конструкции осуществляется исходя из особенностей рабочего процесса и самого помещения . Воздушные каналы прокладывают от точки забора загрязненных масс воздуха и до точки их выведения наружу. Фильтры могут работать как исключительно на очистку и удаление воздуха из рабочего пространства, так и на его очистку и возврат в рабочую зону.

До проектирования аспирации обязательно проводится полная техническая экспертиза объекта, на котором будет оборудоваться аспирация. Экспертиза позволит выявить возможные недостатки спроектированной инженерной сети и устранить их до момента монтажа. Важно знать, что эффективность аспирационного процесса будет во многом зависеть от пропускной способности каналов. Чем выше этот показатель и чем быстрее будут двигаться воздухопотоки по каналам, тем дороже обойдется установка системы и ее последующая эксплуатация, и обслуживание. Если правильно подобрать все элементы, то все затраты вполне можно сократить и это одна из задач которые помогает решить предварительное проектирование.

Грамотный подбор оборудования состоит из ряда следующих мероприятий:

Выбора засасывающего воздушные массы устройства;
Точные расчеты по распределению поступающих свежих воздушных масс.

Итог правильных расчетов: снижение общей нагрузки, отсутствие необходимости в частой прочистке фильтров, увеличение срока полезной службы вентиляторов и воздушных каналов. Для точного проектирования необходим именно индивидуальный подход, так как составление проекта на основании стандартных условий функционирования системы можно получить аспирацию с низким уровнем производительности и затратную в содержании и обслуживании.

Сэкономить на обустройстве аспирации можно, если модернизировать уже имеющуюся вентиляцию, добавив в нее нужное оборудование (фильтры, засасывающий агрегат, накопитель для отходов). Однако в процессе модернизации однозначно будет нужна помощь опытных проектировщиков, которые детально изучат нюансы действующей инженерной сети и подберут оптимальное оборудование для монтажа эффективной аспирации в помещении.

Специфика монтажа

Отличительной особенностью систем аспирации является высокий объем загрязненных воздушных масс, которые будут транспортироваться по каналам. Поэтому воздуховоды инженерной сети обязательно должны быть изготовлены из материалов высокой прочности и износостойкости. Традиционно в аспирации задействуются воздуховодные элементы из стальных сплавов с показателем толщины не менее чем в 1,5 миллиметра, для фитингов применяются стальные изделия толщина которых будет на миллиметр больше показателя толщины канала.

Воздуховоды категорически воспрещается крепить хомутами с подвеской. Можно использовать исключительно хомуты, фиксируемые на кронштейнах, а также цепи. Расстояние между кронштейнами будет зависеть от диаметра труб:

Если трубные изделия имеют диаметр до сорока миллиметров – показатель расстояния составляет три метра;
Если трубные изделия имеют диаметр 400 миллиметров и менее – показатель расстояния составляет четыре метра.

Соблюдение указанных показателей расстояния увеличивает прочность конструкции в целом и исключает риск обрушения воздуховодов в процессе эксплуатации.

ВАЖНО ЗНАТЬ: Аспирационные воздушные каналы довольно часто придется разбирать и прочищать от скопления грязи и пыли. Кроме того, они требуют более частой замены, чем обычные воздуховоды вентиляции. По указанным причинам для соединения отдельных элементов системы рекомендуется применять легкосъемные фитинги, которые можно без проблем снимать и вновь устанавливать на место.

Для регуляции силы и направления воздушных потоков в системе применяются косые шиберы имеющие минимальные показатели сопротивляемости потоку воздушных масс и при этом препятствующее активному накоплению загрязнений. Регулировочные дроссельные клапаны в аспирационных системах не применяются.

При монтаже системы пристальное внимание следует уделить углу расположения воздуховодов. Расположение элементов будет зависеть от скорости воздушного потока, которая рассчитается по характеру загрязнений, которые требуется удалять из рабочего пространства. Так, например, если нужна скорость воздушного потока равная показателю в 20 м/с, то воздуховоды следует располагать под углом в шестьдесят градусов.

Если технологический процесс в рабочем помещении подразумевает образование липких загрязнений система изначально проектируется под максимальную скорость перемещения воздушных потоков по каналам.

Для облегчения очистки и технического обслуживания конструкции внутрь воздушных каналов монтируются специальные пленочные или бумажные вкладыши.

ВАЖНО ЗНАТЬ: Бытовые и промышленные вентиляторы в монтаже аспирационных систем применять нельзя, даже если эти устройства имеют значительные показатели мощности. Для качественного процесса аспирации нужны агрегаты износостойкие, способные выдерживать максимальные эксплуатационные нагрузки и работать в бесперебойном режиме.

Параметр мощности также является значимым для вентиляторов, которые будут задействоваться в аспирационной системе. В противном случае она может оказаться малоэффективной и при ее работе могут наблюдаться значительные потери воздуха. Важен и правильный подбор засасывающего воздушные массы агрегата. При выборе этой конструкции обязательно берутся в расчет все особенности производственного процесса.

Фильтры подбираются по характеру загрязнений. Для тяжелых и грубых пылевых частиц применяются пылевые мешки, камеры, газоходы и циклоны. Для более тщательной очистки воздушных масс задействуются скрубберы, капитальную очистку воздуха можно наладить установкой электрофильтров, фильтров рукавного типа.

Причины, по которым в работе системы могут возникнуть проблемы

После монтажа и запуска аспирационной системы рекомендуется время от времени делать заборы воздушных масс и проводить их исследование на концентрацию взвесей и примесей и качество очистки. Нередки случаи, когда система функционирует в полную силу, но качество аспирации воздушных масс низкое, а концентрация вредных веществ в воздухе остается высокой. Подобное неприятное явление может объясняться разными причинами, в числе которых:

Сильное засорение воздушных каналов, во внутреннем пространстве которых могли скопиться сор и пыль;
Недостаточная мощность вытяжного вентилятора;
Расход воздуха в больших объемах;
Недостаточный приток свежих воздушных масс в помещении.

Если во внутреннем пространстве загрязнения скапливаются быстро и в больших количествах – это может указывать на ошибку в проектировании системы, а именно на неправильный расчет скорости перемещения воздушных потоков по воздуховодам. Другая причина подобного явления — ошибки в конструктивном устройстве системы. Они могут выражаться в присутствии значительного числа поворотов, ответвлений, участков с недостаточным углом наклона, недостаточное количество лючков для прочистки системы.

Ошибки проектирования и монтажа системы могут привести и к существенным потерям воздуха, из-за которых процесс аспирации начинает проходить с низкой эффективностью. Значимые воздухопотери могут наблюдаться также при сбоях в работе фильтрующих элементов. Процент возможных потерь воздуха по указанным причинам должен изначально закладываться в расчет аспирации при проектировании.

Если проблем с объемом воздуха нет, но аспирация все равно не работает с нужным уровнем производительности, то стоит пересмотреть проектирование засасывающего элемента системы и возможно изменить его расположение. Элемент должен быть установлен таким образом, чтобы при его работе осуществлялся максимальный забор загрязненных воздушных масс и не происходило их распространение по всему воздушному пространству помещения. Напоминаем, что устройство важно разместить так, чтобы оно не мешало осуществлению трудовой деятельности и не препятствовало свободному перемещению персонала по рабочему пространству.

Если в рабочее пространство не поступает нужного объема свежих и чистых воздушных масс, то аспирация не будет работать должным образом. Для эффективного и правильного воздухообмена следует смонтировать в помещении высокоэффективную приточную вентиляцию с рекуператором. Необходимости в оснащении системы рекуператором не возникает при создании приточной вентсистемы в помещениях, где постоянно наблюдаются высокие температуры.

Как видите, проектирование и монтаж аспирационных систем – действительно сложная и специфичная задача, в которой желательно не допускать неточных расчетов и ошибок в подборе оборудования. По этим причинам рекомендуется доверить разработку проекта и монтаж оборудования профессионалам, имеющим нужные опыт и знания в вопросе оборудования эффективной аспирации на производстве. Особенно актуален и важен профессиональный подход при проектировании стационарных аспирационных систем для крупных предприятий, имеющих большие производственные площади. Только такой поход позволит получить качественную и эффективную аспирацию.

Пылевой вентилятор

Пылевые вентиляторы типа ВЦП7-40 используются в системах аспирации и пневмотранспорта для удаления и транспортировки древесной пыли,
опилок и стружки от деревообрабатывающих и мебельных станков, в составе систем вентиляции производственных и промышленных помещений.
Основная функция пылевого вентилятора-удаление мелких частиц и пыли из воздуха, отсос металлической пыли, перемещение сварочного шлака и древесных опилок в воздушном потоке, отбор пыльного воздуха при изготовлении цемента и ЖБИ.

Вентиляторы пылевые различаются исполнением привода рабочего колеса.

Исполнение 1 (схема-1) рабочее колесо вентилятора ВЦП находиться на валу электродвигателя.
Исполнение 5 (схема-5) рабочее колесо вентилятора приводится от электродвигателя через клиноременную передачу.
Нaпpaвлeниe вpaщeния у пылевого вентилятора 7-40 может быть пpaвoe или лeвoe.

Технические характеристики вентиляторов пылевых ВЦП7-40

Вентилятор Конструктивное Электродвигатель, Производительность, Цена,

исполнение кВт м3/час руб

ВЦП4 Схема 1 4 2800-5500

Схема 1 5,5 3000-6800

ВЦП5 Схема 1 5,5 2400-5600 по запросу

Схема 1 7,5 2700-6600

Схема 5 5,5 2400-5600 по запросу

Схема 5 7,5 2700-6600 по запросу

Схема 5 11 3100-7200 по запросу Схема 5 15 3300-8100 по запросу

ВЦП6.3 Схема 1 11 5000-9000 по запросу

Схема 5 7,5 4500-9000 по запросу Схема 5 11 5700-9500 по запросу

Схема 5 15 6300-9900 по запросу

Схема 5 18,5 6300-12200 по запросу

Схема 5 22 7200-11900 по запросу

ВЦП8 Схема 1 18,5 6900-14000 по запросу

Схема 1 22 7200-15000 по запросу

Схема 5 18,5 6900-15000 по запросу

Схема 5 22 7200-17000 по запросу Схема 5 30 7800-19800 по запросу

Схема 5 37 7800-20300 по запросу Схема 5 45 9000-22500 по запросу

Системы аспирации | Библиотека БИ-ТЕХ

Аспирация

Звучание и написание существительного «аспирация» напрямую подсказывают, что оно имеет иностранное происхождение. И правильным будет предположение, что попало это слово в русский язык вместе со многими сотнями других из латыни. Одни пришли сразу, другие через языки посредники ─ французский, немецкий, польский, английский. Почти доказательством их латинской родословной является окончание на «-ум», «-ур(а)», «-yc» «-ент», «-тор» и, конечно же, на «-ция» («акселерация», «аффектация», «аннотация» и т. д.).

Существительное «аспирация» происходит от латинского aspiratio, что в переводе означает дуновение, дыхание, надувание, вдыхание.

В начале прошлого XX столетия в России было издано несколько словарей заимствованных иностранных слов. Среди наиболее популярных ─ выдержавший несколько изданий в Санкт-Петербурге «Словарь иностранныхъ словъ, вошедшихъ въ составъ русскаго языка» составленъподъ редакцiею А. Н. Чудинова», также увидевший свет в тогдашней столице Российской империи «Словарь иностранныхъ словъ, вошедшихъ въ составъ русскаго языка», изданiе Ф. Павленкова»,и «Полный словарь иностранныхъ словъ, вошедшихъ въ употребление в русскомъ языкъ», составилъ по лучшимъ источникамъ М. Поповъ, Москва, 1907 г.» (орфография заголовков сохранена). Во всех них слово «аспирация» растолковывается почти одинаково. Но отличия есть. Везде аспирация ─ это вдыхание воздуха, т. е. медицинский термин. Но где-то еще его всасывание и выкачивание (термин технический) и даже стремление к чему-нибудь.

Если посмотреть в аналогичные словари, изданные сто лет спустя, уже в наше время, можно увидеть, что смысловое наполнение существительного «аспирация» заметно расширилось. Медицинский термин «аспирация» означает сегодня не только дыхание, но и проникание посторонних веществ в дыхательные пути при вдохе или отсасывание воздуха и различных жидкостей (крови, например) из дыхательных путей и полостей тела. Используется термин «аспирация» и в языкознании, для обозначения фонетического явления, правда, также напрямую связанного с дыханием, ─ произношения с придыханием. В технике «аспирация» это, прежде всего, процесс удаления из производственных помещений пыли и газов, образующихся в результате работы технологического оборудования.

Лучше понять «физический смысл» аспирации применительно к промышленным технологиям поможет обращение к языку, в котором существительное «аспирация» не заимствованно, а, что называется исконное. На польском «аспирация» ─ это zasysanie, т. е. засасывание. Понимание систем аспирации как комплексов оборудования, обеспечивающих «засасывание» пыли и других вредностей, содержащихся в промышленном воздухе, в целом правильное, хотя и не исчерпывающее. Действительно, одним из вариантов аспирации являются всасывающие системы аспирации, когда рядом с источником загрязнения формируется область пониженного давления воздуха. Существуют также всасывающе-напорная и напорная система аспирации.

Аспирация и вентиляция

Аспирацию можно рассматривать как один из вариантов местной вентиляции ─ оснащенную местными отсосами вытяжную вентиляцию закрытого типа, где источники вредностей надежно защищены аспирационными укрытиями.

О том, что аспирация и вентиляция не одно и то же, свидетельствуют названия нормативных документов, например, Приказ Минтруда России от 13.03.2017 № 266н «Об утверждении профессионального стандарта «Монтажник систем вентиляции, кондиционирования воздуха, пневмотранспорта и аспирации».

В учебниках и справочной литературе можно встретить суждение, что аспирационные установки, наряду с транспортными, являются разновидностью пневмотранспортных установок.

Использование аспирации оборудования с локализацией мест выделения пыли, стружки, опилок и газов помогает добиться максимально рациональной работы с этими загрязнениями, что позволяет снизить кратность обмена воздуха в производственных помещениях, и тем самым, уменьшить нагрузку на общеобменную вентиляцию.

Где используют системы аспирации

Системы аспирации применяют везде, где имеет место выделение в атмосферу загрязняющих ее пыли, газов, а также избыточных теплоты и влаги. И применяют тем в больших масштабах, чем сильнее ужесточаются требования к санитарно-гигиеническим условиям на рабочих местах, охране окружающей среды и экономии энергоресурсов. Происходит это на производствах совершенно разного профиля. Там, где обрабатывают сыпучие грузы, в литейных цехах и участках, при переработке полезных ископаемых (особенно дробильно-измельчительным оборудованием), в деревообрабатывающей и пищевой (элеваторы) промышленности, химической индустрии, металлообработке и очень многих других отраслях.

Аспирационные установки не только осуществляют очистку воздуха, но и выполняют технологические функции (системы аспирации и пневмотранспорта). Система аспирации для деревообработки, обеспечивает в т. ч. транспортировку отходов деревообрабатывающего производства ─ пыли и стружки, а на элеваторах ─ очистку зерна от примесей. Но в любом случае объем отсасываемого воздуха определяется исходя из выполнения приоритетной функции ─ очистки воздуха, а уже затем надежности транспортирования отходов и иных технологических операций.

Для поддержания на требуемом уровне санитарно-гигиенических условий труда использование систем аспирации на порядок эффективнее, чем средств индивидуальной защиты (СИЗ).

Пыль ─ главная мишень систем аспирации

Пыль ─ основная вредность, из числа убираемых с помощью систем аспирации. Размеры промышленной пыли находятся в широком диапазоне ─ от долей микрометра (1 мкм = 10^-6 м) до 300 мкм в поперечном сечении. Если крупнодисперсная пыль с частицами размером 50 мкм и более при отсутствии внешних возбуждающих факторов достаточно быстро оседает, то наиболее вредная для здоровья мелкодисперсная пыль с частичками менее 10 мкм образует пылевоздушные смеси, способные подолгу пребывать во взвешенном состоянии. В том, что пыль опасна для здоровья, убеждать никого не надо. Пыль обладает высокой адсорбционной способностью, ─ адсорбируя содержащиеся в воздухе токсичные газы, сама становится ядовитой, а еще, накапливает электростатические заряды, повышающие ее активность. Предельно-допустимые концентрации (ПДК) пыли для рабочих зон регламентированы в отраслевых нормативных документах. Значительные выделения пыли опасны для окружающей среды, в частности ухудшают условия жизни в жилых микрорайонах, расположенных рядом с «пылящими» предприятиями.

Пыль опасна также с точки зрения возникновения пожаров и даже взрывов. Особенно мелкая пыль, благодаря значительной удельной поверхности имеющая хороший контакт с поддерживающим горение кислородом воздуха.

Есть и менее катастрофичные, но также наносящие значительный экономический ущерб последствия ее воздействия. Попадая на трущиеся поверхности, пыль приводит к их преждевременному износу. Избыток пыли может отрицательно влиять на качество продукции.

Виды и типы систем аспирации

Системы аспирации классифицируют, исходя из различных признаков.

Подобно тому, как централизованным или автономным может быть снабжение сжатым воздухом, так и системы аспирации делятся на централизованные (модульные системы аспирации) и автономные (децентрализованные или моноблочные системы аспирации). Моноблочное оборудование обслуживает конкретное рабочее место, модульное ─ производственные мощности в комплексе. Область применения первого, ─ как правило, небольшие цеха и мастерские, второго ─ крупные производства. Моноблочные аспирационные установки включают вентилятор, фильтр, возможно, циклон, емкость для хранения отходов. Аспирационные моноблоки могут быть передвижными или стационарными. Устройство автономной аспирации обойдется дешевле, но диапазон решаемых с ее помощью задач ограничен.

Модульное аспирационное оборудование ─ сложная система, включающая множество компонентов, в т. ч. воздуховоды, вертикальные и горизонтальные отводы, сепараторы, вентиляторы, циклоны, фильтры и проч. Смесь воздуха и пыли, отсасываемая от производственного оборудования, соединяется в единый поток и только затем осуществляется очистка воздуха. В моноблочном оборудовании объединения потоков не происходит.

По способу отвода очищенного воздуха различают прямоточную и рециркуляционную схемы систем аспирации. Прямоточная система аспирации выводит очищенный воздух за пределы помещения. Рециркуляционная система аспирации полностью или хотя бы частично возвращает его обратно в цех. Преимущества второго варианта становятся очевидными, если принимать во внимание затраты на вентиляцию, нагрев и увлажнение воздуха и связанные с этим ощутимые потери при его безвозвратной эвакуации в атмосферу.

В случае прямоточной аспирации применяют приточную общеобменную вентиляцию, компенсирующую расход воздуха в результате работы системы аспирации и поддерживающую требуемый микроклимат.

В случае рециркуляционной аспирации оправдано использование приточно-вытяжной вентиляции, добавляющей чистый приточный воздух, удаляющей накапливающиеся запахи, регулирующей температуру и влажность воздуха.

Комбинация рассмотренных выше признаков позволяет говорить о следующих принципиальных схемах аспирационных систем: прямоточно-централизованная, рециркуляционно-централизованная, прямоточно-автономная, рециркуляционно-автономная системы аспирации воздуха.

Различают аспирационные установки с переменной и постоянной производительностью.

Особенности проектирования и расчета систем аспирации

Расчет и проектирование аспирационных систем ─ сложная инженерная задача, требующая выбора оптимальной для каждого конкретного случая схемы. Необходимо определиться, будет она централизованной или децентрализованной, установить количество и расположение точек отсоса, выбрать конструкции аспирационных укрытий, установить оптимальный тип и пропускную способность пылеулавливающих устройств и производительность вентилятора, выполнить аэродинамический расчет воздуховодов. И все это, ─ принимая во внимание общую производственно-технологическую конфигурацию производства, особенности размещения оборудования, состав и последовательность технологических операций, качество и количество вредных выбросов, объем помещений, влажность и температуру воздуха, а также целый ряд других факторов.

Система аспирации должна быть не только надежной, компактной (излишне удлиненные коммуникации неоправданно увеличат энергозатраты систем аспирации и сделают их более взрыво- и пожароопасными) и абсолютно безопасной, но экономически эффективной, простой в эксплуатации и обслуживании. Недопустимо, чтобы излишне сложным, трудоемким и дорогостоящим было изготовление системы аспирации, а монтаж системы аспирации сопровождался изменениями компоновки производственного оборудования. Необходима высокая герметичность соединений, без которой не удастся обеспечить высокую эффективность аспирации. Этому комплексу требований должны отвечать как отдельные, компоненты (детали) систем аспирации, так и вся система в целом.

Из чего состоят системы аспирации

Оборудование систем аспирации включает различные компоненты ─ аспирационные укрытия, пылеуловители, вентиляторы, местные отсосы, воздуховоды, отводы, тройники и другие фасонные элементы, клапаны, шиберы, устройства для выгрузки, транспортировки и хранения пыли, КиП и А. От их правильного подбора, а затем гармоничного взаимодействия зависят стоимость, эффективность и надежность систем аспирации.

Аспирационные укрытия

Назначение аспирационного укрытия, ─ локализовав от окружающего пространства место образования вредностей, предотвратить их попадание в производственное помещение. В местах интенсивного пылеобразования укрытие должно быть особенно герметичным. Препятствовать эмиссии загрязнений за его пределы должно разряжение воздуха, поддерживаемое внутри аспирационного укрытия вытяжной вентиляционной системой.

Аспирационное укрытие может иметь вид кожуха, «накрывающего» фрагмент технологического оборудования. Разумеется, укрытие не должно мешать его работе и обслуживанию. Если установить такой кожух не представляется возможным, в непосредственной близости от источников загрязнений размещают напольные отсосы периодического или постоянного действия. К аспирационным укрытиям присоединяют местные отсосы, часто выполненные в виде патрубков с воронками. Вообще, от местных отсосов ─ их конструкции и присоединения ─ во многом зависит эффективность аспирации.

Пылеуловители

Эффективность системы аспирации в значительной степени зависит от пылеуловителя.

Пылеуловители ─ аппараты для очистки газов от взвешенных частиц ─ в отличие от фильтров применяют для обработки воздуха, имеющего высокую начальную концентрацию пыли, скажем, от 10 и более граммов на 1 м³ воздуха. Пылеуловитель в комплексе с регулирующим оборудованием вентилятором и разгрузочным устройством образует т. н. пылеулавливающее устройство.

В зависимости от того, применяется жидкость или нет, пылеуловители можно разбить на два больших класса ─ сухие и мокрые. А в зависимости от того, под действием каких сил ─ механических или электрических ─ происходит отделение взвешенных частиц от газа, разделяют механические и электрические пылеуловители. Более подробно о пылеуловителях, используемых в системах аспирации, рассказано в специально посвященной им статье.

Показательным примером пылеуловителей являются состоящие из двух цилиндров – наружного и внутреннего ─ циклоны. Попавшая в циклон пылевоздушная или иная материаловоздушная смесь, приходит во вращательное движение. При этом крупные частицы прижимаются к стенкам циклона и, теряя скорость, по спиральной траектории направляются к разгрузочному отверстию и далее в приемную емкость.

Циклоны ─ простые и надежные устройства, но им трудно справиться с мелкодисперсной пылью, поэтому они оптимальны для первой ступени очистки воздуха ─ грубой и средней. Более тонкую очистку осуществляют с помощью фильтров. Для удаления из воздуха тонкодисперсной пыли в системах аспирации используют рукавные фильтры, способные улавливать более 99 % твердых частичек.

Магистральным направлением развития аспирационных систем является применение двухступенчатых пылеулавливающих установок. С грубой пылью справляются циклоны, а тонкую очистку обеспечивают фильтры.

Вентилятор системы аспирации

Вентилятор ─ важнейший компонент системы аспирации. При его включении создается воздушный поток, обеспечивающий эвакуацию загрязненных воздушных масс. Вентилятор может быть расположен до пылеуловителя или после него. При выборе схемы следует учитывать, что, проходя через вентилятор, запыленный воздух способствует его ускоренному изнашиванию и может провоцировать искрообразование.

Воздуховоды для систем аспирации

Говоря о трубопроводах (воздуховодах), транспортирующих газопылевую смесь в системах аспирации, необходимо обратить внимание на особенности их работы.

Скорость воздуха в системе аспирации существенно выше, чем в общеобменной вентиляции, что должно предотвратить оседание пыли на стенках воздуховодов. Наличие значительных количеств пыли, равно, как и других твердых включений, обуславливают повышенную механическую нагрузку на воздуховоды, что приводит к использованию для их изготовления более толстого металла и, как следствие, более мощных монтажных кронштейнов.

Для систем аспирации применяют металлические ─ оцинкованная или легированная сталь, алюминий ─ воздуховоды диаметром от 100 до 2000 и более мм преимущественно круглого поперечного сечения. Воздуховоды круглого сечения менее сложны в изготовлении, дешевле и прочнее прямоугольных, могут быть прямошовными и спиральными. При необходимости используют звукопоглощающие или теплоизолированные трубы. Для слияния и разделения потоков служат специальные элементы воздуховодов ─ тройники, крестовины, коллекторы. На прямых участках устанавливают диафрагмы, позволяющие выровнять сопротивления ответвлений от одного коллектора.

Используют и неметаллические (поливинилхлоридные, силиконовые, полиуретановые, виниуретановые) трубопроводы, диаметром до нескольких сотен миллиметров.

Аспирационные системы ─ не только эффективный способ оздоровления условий труда и защиты окружающей среды, но и прямой путь повышения безопасности производственных процессов, роста производительности труда и экономической эффективности. Поэтому столь важное для экономики значение имеют дальнейшее совершенствование систем аспирации, как в части развития методик расчета и проектирования, так и использования современного оборудования.

ВЕНТИЛЯТОРЫ ПЫЛЕВЫЕ ВЫСОКОГО ДАВЛЕНИЯ | АСПИРАЦИЯ ГОРЛУШКО

ВЕНТИЛЯТОРЫ ПЫЛЕВЫЕ
ВЫСОКОГО ДАВЛЕНИЯ
Радиальные пылевые вентиляторы серии ВР, выпускаемые нашим предприятием, широко применяются в самых различных аспирационных системах деревообрабатывающих предприятий.

На протяжении 15 лет производства наши вентиляторы зарекомендовали себя как надежное и крепкое изделие, которое не затерялось среди среди множества предложений отечественных и зарубежных производителей.
На сегодняшний день в конструкции и технологии производства учтен опыт долгосрочной эксплуатации вентиляторов в самых жестких условиях.

НАИМЕНОВАНИЕ	Производительность, м³/час	Частота вращ. об/мин	Мощность двигателя, кВт
ВР 3,5 (1,5-190-А)	720 — 3000	2880	1,5
ВР 3,5 (2,2-220-А)	1020 — 3200	2880	2,2
ВР 4 (3,0-240-А)	1700 — 5400	2880	3,0
ВР 4 (4,0-280-А)	1950 — 6100	2880	4,0
ВР 4 (5,5-280-А)	1940 — 6078	2880	5,5
ВР 5 (7,5-280)	6900 — 11000	2880	7,5
ВР 5 (11-280)	6900 — 11000	2880	11,0
ВР 5 (11-315)	10050 — 16000	2880	11,0
ВР 5 (15-315)	10050 — 16000	2880	15,0
ВР 6 (18-350)	9050 — 18000	2880	18,0
ВР 6 (22-400)	11050 — 21500	2880	22,0

Данная номенклатура пылевых радиальных вентиляторов позволяет нам всегда построить аспирационную систему для любого предприятия.

Рациональную, эффективную, и самое главное на сегодняшний день — энергоэффективную, с максимальной экономией электроэнергии и тепла. Это объясняется тем, что мы при оснащении участка производства, пневмотранспортной ветви можем использовать достаточное количество вентиляторов с необходимыми, именно в данном, случае характеристиками, плюс автоматизированная система управления. При правильном расчёте аспирационной сети и точной ее реализацией на наших вентиляторах, даже в случае, если Заказчик, в целях удешевления проекта, отказывается от автоматизированного управления аспирационной системой экономия электроэнергии будет более чем значительная.

Собственное производство вентиляторов, возможность гибко подстроится под требования Заказчика, опыт производства, производства монтажных работ и эксплуатации позволяют нам предложить Вам аспирационное решение организации Вашего производства высокого технического уровня. В дальнейшем при эксплуатации любых изделий нашего предприятия, аспираций, аспирационных систем Вы всегда можете обратится к нам за поддержкой, произвести с нашей помощью ремонт, приобрести запчасти.

Наши вентиляторы на наших обьектах.

Аспирационные системы изготовленные и смонтированные нами.

На наших обьектах.

Общие виды и применение наших вентиляторов.

Система вытяжки с очисткой воздуха

001

Напряжение электросети 3x 400 В

002

Напряжение электросети 3x 230 В

003

Напряжение электросети 1x 230 В, мощность двигателя 4,0 ЛС (3,0 кВт)

004

Частота двигателя 50 Гц

005

Частота двигателя 60 Гц

Антистатический фильтр

Автоматическая очистка фильтра (# 3x400V 50Hz, 3x230V 50/60Hz) (!29)

006

Мощность двигателя 4.0 ЛС (3.0 кВт)*

Подготовка для пресса для брикетов

Версия с патрубком с левой стороны

Порошковый огнетушитель (!20)

007

Мощность двигателя 5.5 ЛС (4.0 кВт), только возможно при 3х 400 В

008

Мощность двигателя 7.5 ЛС (5.5 кВт), только возможно при 3х 230 В

—

Макс. воздушный поток (м³/час)

RL 125 | Ø 125 мм

1900

RL 140 | Ø 140 мм

2500

RL 160 | Ø 160 мм

3200

RL 200 | Ø 200 мм

4000

—

Минимальный объем воздушного потока 20 м/с м³/час

RL 140 | Ø 140 мм

1108

RL 160 | Ø 160 мм

1450

RL 200 | Ø 200 мм

2300

—

Статическое давление (шланг 4 м) Па

RL 125 | Ø 125 мм

2350

RL 140 | Ø 140 мм

2200

RL 160 | Ø 160 мм

2400

RL 200 | Ø 200 мм

2350

—

Габариты мм (длина х ширина х высота)

RL 125 | Ø 125 мм

1040 x 898 x 1940

RL 140 | Ø 140 мм

1040 x 898 x 1940

RL 160 | Ø 160 мм

1775 x 898 x 2005

RL 200 | Ø 200 мм

1775 x 898 x 2005

—

Площадь поверхности фильтра м²

—

Аспирационный патрубок Ø в мм

—

Остаточное содержание пыли мг/м³

RL 125 | Ø 125 мм

RL 140 | Ø 140 мм

—

Акустическое давление с шумопоглатителем (дБ)

—

Объем стружки литры

RL 160 | Ø 160 мм

2x 200

RL 200 | Ø 200 мм

2x 200

—

Вес в кг (со стандартной конфигурацией)

—

Подключение сжатого воздуха для опциональной автоматической очистки

RL 160 | Ø 160 мм

6-8 bar / 20 l/h

RL 200 | Ø 200 мм

6-8 bar / 20 l/h

пусковая автоматика

—

02.0.340 — Пусковая автоматика для 1-8 станков

—

02.0.345 — Пусковая автоматика для 1-8 станков и 8 систем управления задвижками

—

02.0.344 — Пусковая автоматика для 1-8 станков и 8 систем управления задвижками, свободно программируемые

—

02.0.346 — Трансформаторная катушка для пусковой автоматики

Важные аксессуары

—

Уменьшение трубы с Ø 125 мм до шланга Ø 120 мм (02.0.170)

—

02.0.036 — Мешки для мусора, 10 шт. (740/630 x 1300 x 0,15)

Брикетирующий пресс

02.0.475 — Пресс для брикетов FBP 50 (30-50 кг/ч) (#20)

02.0.478 — Пресс для брикетов FBP 60 (60-70 кг/ч) (#20)

02.0.481 — Пресс для брикетов FBP 70 (70-100 кг/ч) (#20)

Водяной охладитель пресса для брикетов

Надпись S … Серийная комплектация O … Опция W … Опция, доступная без доплаты — … Не поставляется

аспирационные извещатели для помещений различных размеров

В линейку SecuriSmoke входят изделия трех типов: ASD 535 – одно- или двухканальные аспирационные извещатели для защиты помещений большой и средней площади, в том числе и низкотемпературных складов, ASD 532 – одноканальные устройства для помещений средней площади и ASD 531 – одноканальные извещатели для малых помещений. Все они оснащены высокочувствительным датчиками задымления с мощным светодиодом, дымовой камерой большого объема и патентованным фильтром-уловителем пуха, способствующим подавлению единичных помех. Вводить в эксплуатацию и обслуживать эти извещатели можно либо с помощью фирменного ПО ASD PipeFlow, либо без использования ПК – посредством упрощенных инструментов EasyConfig и BasiConfig. Кроме того, любой аспирационный извещатель серии ASD подходит для интеграции в систему пожарной сигнализации SecuriFire, для этого требуется дополнительный интерфейсный модуль SecuriLine XLM 35.

Каждый аспирационный извещатель Securiton имеет в своей конструкции одну или две независимые трубы с отверстиями для принудительного отбора проб воздуха. Мощный вентилятор забирает воздух из защищаемого помещения, и по всасывающей трубе подает его на высокочувствительный датчик задымления, при этом блок предварительной обработки результатов постоянно оценивает пробы воздуха и немедленно выявляет малейшее превышение концентрации дыма. На панели управления устройства отображаются показатели концентрации дыма, а также индицируются сигналы тревоги, отказа и текущего состояния. При этом аспирационный извещатель постоянно контролирует воздушный поток, чтобы отследить возможные поломки труб и засоры всасывающих отверстий.

Наличие моделей для помещений различных размеров
В линейку извещателей SecuriSmoke входят изделия трех типов.

· ASD 535 (поставляется в четырех исполнениях – с одним или двумя каналами, с индикатором уровня задымления или без него) – это универсальное устройство, предназначенное для защиты помещений большой и средней площади. Благодаря своей способности работать при отрицательных температурах до 30°C, этот аспирационный извещатель идеально подходит для применения на низкотемпературных складах.

· ASD 532 – одноканальное устройство, предназначенное для защиты помещений средней площади. Его технические характеристики такие же, как у извещателя ASD 535, за исключением единственной всасывающей трубы и более компактного вентилятора.

· ASD 531 – аспирационный извещатель, разработанный специально для защиты помещений малой площади, а также для заказчиков, которым нужна еще более простая в эксплуатации система с широким выбором принадлежностей.

Высокочувствительные датчики задымления
Датчики задымления SSD 53x разработаны компанией Secutiton специально для аспирационных извещателей ASD линейки SecuriSmoke. Сочетание мощного светодиода и дымовой камеры большого объема обеспечивают высокую регулируемую чувствительность, малое аэродинамическое сопротивление и максимально возможную устойчивость к загрязнению. Благодаря всем этим особенностям аспирационная система имеет длительный срок службы и высокие эксплуатационные характеристики. Кроме того, патентованный фильтр-уловитель пуха, встроенный в эти датчики, способствует подавлению единичных помех.

Удобное ПО для конфигурирования трубопровода
С помощью фирменного ПО ASD PipeFlow, успешно прошедшего проверку в ассоциации VdS, можно выполнять точный расчет и оптимизацию при проектировании трубопровода для аспирационных систем любого масштаба, а также создавать отчеты. При этом оно позволяет проектировать асимметричные (и поэтому более дешевые) трубопроводы. Также это ПО предоставляет инсталлятору удобный инструмент ASD Config для ввода в эксплуатацию и обслуживания аспирационных извещатели ASD 535 и 532. Благодаря функции Config over Line (настройка по линии), можно визуализировать сигналы от всех извещателей ASD 535 и 532 и управлять этими устройствами, используя сеть RS485 и не прибегая к прокладке дополнительной сети.

Возможность упрощенного ввода в эксплуатацию
Извещатели ASD 535 и 532 можно вводить в эксплуатацию и без использования компьютера, с помощью функции EasyConfig. Этот метод имеет практически ту же функциональность, что и компьютерное средство ASD Config. «Младший» аспирационный извещатель из этой серии – ASD 531 – также легко настраивается с помощью упрощенного средства BasiConfig. Достаточно ввести требуемый класс срабатывания и количество всасывающих отверстий, а затем откалибровать датчик воздушного потока. Все остальные действия извещатель выполняет автоматически.

Интеграция в пожарную систему SecuriFire
Любой аспирационный извещатель Securiton серии ASD подходит для интеграции в систему пожарной сигнализации SecuriFire, для этого требуется дополнительный интерфейсный модуль SecuriLine XLM 35. После интеграции каждое устройства возможно отрегулировать по чувствительности в дневном и ночном режимах работы, а также визуализировать его сигналы, например, с помощью центрального поста пожарных извещателей. Кроме того, благодаря функции Config over Line, устройства моделей ASD 535 и 532 можно настраивать с панели управления пожарной сигнализацией.

Цены на аспирационные извещатели Securiton для систем пожарной сигнализации и другое оборудование в нашем каталоге являются розничными и включают НДС. Для дилеров, монтажных организаций и постоянных клиентов компании «АРМО-Системы» действует гибкая система скидок, а также осуществляется бесплатная техподдержка клиента в период выбора, инсталляции и гарантийного обслуживания оборудования.

Для получения дополнительной информации на аспирационные извещатели и другое оборудование Securiton для ОПС обращайтесь в центральный или региональные офисы компании «АРМО-Системы», являющейся официальным российским дистрибьютором оборудования Securiton.

Питание через назогастральный зонд является причиной аспирационной пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ

В редакцию:

В недавнем выпуске European Respiratory Journal , Kostadima et al . 1 сообщил, что ранняя гастростомия связана с более низкой частотой вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) по сравнению с кормлением через назогастральный зонд (НГТ) у пациентов, которым искусственно вентилируется из-за инсульта или травмы головы.Поскольку ВАП является наиболее частой и серьезной инфекцией, приобретенной в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) среди пациентов, подвергающихся искусственной вентиляции легких, и связана с повышением риска смерти на 20–30%, профилактическая стратегия ВАП у пациентов с механической вентиляцией легких имеет важное значение. для сокращения продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и общей смертности 2.

Хотя классические теории, включая гастропульмональную гипотезу, важны для понимания механизмов ВАП, недавние достижения в патофизиологии нозокомиальной пневмонии и аспирационной пневмонии не полностью обсуждаются в статье Костадима и др. .1.

Появляется все больше доказательств того, что ротоглоточная дисфагия играет критическую роль при аспирационной пневмонии и ВАП у пациентов с механической вентиляцией легких 3, 4. Повреждение головного мозга, тяжелый инсульт и потеря сознания из-за седативных и снотворных средств нарушают глотательный рефлекс. Это приводит к развитию аспирационной пневмонии у людей и животных 5. Однако внутрибольничная пневмония и аспирационная пневмония предотвращаются улучшением глотательного рефлекса после введения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) 6.Повышенные уровни брадикинина и вещества P ингибиторами АПФ играют роль в установлении порога кашля и глотательного рефлекса у людей, что приводит к снижению частоты возникновения пневмонии. Хотя Костадима и др. . 1 размышлял о механизмах, лежащих в основе риска ВАП у пациентов, получавших NGT, но не оценивал глотательный рефлекс и рефлекс кашля. Мы разработали новый диагностический тест для определения риска аспирационной пневмонии 7, 8. Простой тест на провокацию глотания может быть применен ко всем пациентам, находящимся на ИВЛ, поскольку он очень прост и может проводиться на лежачих пациентах, не требуя их сотрудничества.Оценка глотательного рефлекса является ключом к пониманию основных механизмов ВАП у пациентов в критическом состоянии. Поскольку было высказано предположение, что нозокомиальный верхнечелюстной синусит увеличивает частоту ВАП, микроаспирация ротоглоточного материала, включая верхнечелюстную пазуху, является значительной причиной ВАП 9.

кормление NGT, как известно, является важной причиной аспирационной пневмонии у пациентов с инсультом 10. Поскольку NGT минует небольшое количество желудочного содержимого через ротоглотку, материалы могут быть легко аспирированы в нижние дыхательные пути у пациентов с дисфагией, перенесших инсульт.Механизм не имеет отношения к чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ). Эти данные подтверждают тот факт, что кормление NGT, но не PEG, является важной причиной VAP у пациентов в критическом состоянии. Хотя кормление через ПЭГ — очень простой способ уменьшить аспирацию и ассоциированную с аспирацией пневмонию, улучшение глотательного рефлекса должно быть фундаментальным подходом к снижению ВАП у пациентов. Поскольку процедура ПЭГ с использованием гастроскопического волокна также может представлять риск аспирации у пациентов без сознания, показания к ранней гастростомии для пациентов должны быть очень тщательно оценены.Пациенты с дисфагией, получающие ПЭГ, могут страдать аспирационной пневмонией 11.

В совокупности мы считаем, что профилактика аспирации с помощью ухода за полостью рта, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и реабилитации глотания может быть альтернативным подходом к снижению риска вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов.

Артикулы

↵
Костадима Э., Кадитис А.Г., Алексопулос Э.И., Закинтинос Э., Сфирас Д.Ранняя гастростомия снижает частоту вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с инсультом или черепно-мозговой травмой. Eur Respir J 2005; 26: 106–111.
↵
Повоа П., Коэльо Л., Алмейда Е., и др. C-реактивный белок как маркер разрешения респираторной пневмонии: пилотное исследование. Eur Respir J 2005; 25: 804–812.
↵
Teramoto S, Yamamoto H, Yamaguchi Y, Kawaguchi H, Ouchi Y.Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии взрослых. Ланцет 2003; 362: 493
↵
Teramoto S. Причины аспирационной пневмонии у пациентов на ИВЛ: возможная патологическая связь с бактериальной колонизацией верхних дыхательных путей. Бр. Дж. Анаэст 2000; 84: 694
↵
Teramoto S, Matsuse T, Ishii T, Matsui H, Fukuchi Y, Ouchi Y. Исследование возраста при аспирации с использованием трансдукции гена LacZ аденовирусных векторов.Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1914–1919.
↵
Teramoto S, Ouchi Y. Ингибиторы АПФ и профилактика аспирационной пневмонии у пожилых гипертоников. Ланцет 1999; 353: 843
↵
Teramoto S, Yamamoto H, Yamaguchi Y, Ouchi Y, Matsuse T. Новый диагностический тест для определения риска аспирационной пневмонии у пожилых людей. Сундук 2004; 125: 801–802.
↵
Teramoto S, Matsuse T, Fukuchi Y, Ouchi Y.Простой двухэтапный провокационный тест глотания для пожилых пациентов с аспирационной пневмонией. Ланцет 1999; 353: 1243
↵
Holzapfel L, Chastang C, Demingeon G, Bohe J, Piralla B, Coupry A. Рандомизированное исследование, оценивающее систематический поиск гайморита у пациентов с назотрахеальной системой искусственной вентиляции легких. Влияние нозокомиального гайморита на возникновение вентилятор-ассоциированной пневмонии. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 695–701.
↵
Феррер М., Бауэр Т.Т., Торрес А., Эрнандес С., Пьера С. Влияние размера назогастрального зонда на гастроэзофагеальный рефлюкс и микроаспирацию у интубированных пациентов. Энн Интерн Мед 1999; 130: 991–994.
↵
Carnes ML, Sabol DA, DeLegge M. Повышает ли наличие эзофагита до введения ПЭГ риск аспирационной пневмонии? Dig Dis Sci 2004; 49: 1798–1802.

Динамика микробиоты при ИВЛ при аспирационной пневмонии | BMC Pulmonary Medicine

Марик ЧП. Аспирационная пневмония и аспирационная пневмония. N Engl J Med. 2001; 344: 665–71.

CAS Статья Google ученый

Симонетти А., Виас Д., Гарсия-Видал С., Адамуз Дж., Розет А., Манреса Ф. и др. Время приема антибиотиков и исходы госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией и пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи. Clin Microbiol Infect. 2012; 18: 1149–55.

CAS Статья Google ученый

Джаннелла М., Пинилья Б., Капдевила Х.А., Мартинес Аларкон Дж., Муньос П., Лопес Альварес Дж. И др. Лечение пневмонии в отделении внутренней медицины: основное внимание уделяется пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Clin Microbiol Infect. 2012; 18: 786–94.

CAS Статья Google ученый

Исида Т., Татибана Х., Ито А., Йошиока Х., Арита М., Хашимото Т. Клинические характеристики сестринской и связанной со здравоохранением пневмонии: японский вариант пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи.Intern Med. 2012; 51: 2537–44.

Артикул Google ученый

Гарсия-Видал С., Виас Д, Розет А, Адамуз Дж., Вердагер Р., Дорка Дж. И др. Низкая заболеваемость микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью у пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи, требующей госпитализации. Clin Microbiol Infect. 2011; 17: 1659–65.

CAS Статья Google ученый

Накагава Н., Сайто Ю., Сасаки М., Цуда Ю., Мотидзуки Х., Такахаши Х.Сравнение клинического профиля у пожилых пациентов с сестринской и связанной с оказанием медицинской помощи пневмонией и пациентов с внебольничной пневмонией. Гериатр Геронтол Инт. 2014; 14: 362–71.

Артикул Google ученый

Мияшита Н., Акаике Х., Тераниши Х., Кавай Й., Оучи К., Като Т. и др. Оценка серологических тестов для диагностики пневмонии, вызванной Chlamydophila pneumoniae, у пациентов с сестринской и связанной со здоровьем пневмонией.J Infect Chemother. 2013; 19: 249–55.

CAS Статья Google ученый

Эль-Солх А.А., Пьетрантони С., Бхат А., Аквилина А.Т., Окада М., Гровер В. и др. Микробиология тяжелой аспирационной пневмонии у лиц пожилого возраста. Am J Respir Crit Care Med. 2003. 167: 1650–4.

Артикул Google ученый

Токуясу Х., Харада Т., Ватанабэ Э., Окадзаки Р., Туге Х., Кавасаки Ю. и др.Эффективность меропенема для лечения аспирационной пневмонии у пожилых пациентов. Intern Med. 2009. 48: 129–35.

Артикул Google ученый

10.

Дэвид MD, Ричард GW. Аспирационная пневмония: обзор современных тенденций. J Crit Care. 2015; 30: 40–8.

Артикул Google ученый

11.

Калил А.С., Метерски М.Л., Кломпас М., Муседере Дж., Суини Д.А., Палмер Л.Б. и др.Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких: Руководство по клинической практике 2016 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней и Американским торакальным обществом. Clin Infect Dis. 2016; 63: e61 – e111.

Артикул Google ученый

12.

Siqueira JF, Rôças IN. Еще не культивируемые бактерии полости рта: распространение и связь с заболеваниями полости рта и вне ротовой полости. J Oral Microbiol. 2013; 5: 10. https://doi.org/10.3402 / jom.v5i0.21077.

Артикул PubMed Central Google ученый

13.

База данных орального микробиома человека (HOMD). 2016. http://www.homd.org/. По состоянию на 14 апреля 2019 г.

14.

Roberts RR, Hota B, Ahmad I, Scott RD 2nd, Foster SD, Abbasi F, Schabowski S, Kampe LM, Ciavarella GG, Supino M, et al. Больничные и социальные издержки устойчивых к противомикробным препаратам инфекций в учебной больнице Чикаго: последствия для рационального использования антибиотиков.Clin Infect Dis. 2009; 49: 1175–84.

Артикул Google ученый

15.

Weinstock GM. Геномные подходы к изучению микробиоты человека. Природа. 2012; 489: 250–6.

CAS Статья Google ученый

16.

Диксон Р.П., Мартинес Ф.Дж., Хаффнагл, Великобритания. Роль микробиома в обострениях хронических заболеваний легких. Ланцет. 2014; 384: 691–702.

CAS Статья Google ученый

17.

Маскелл Н.А., Батт С., Хедли Е.Л., Дэвис С.В., Гиллеспи С.Х., Дэвис Р.Дж. Бактериология плевральной инфекции генетическими и стандартными методами и значение ее летальности. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 817–23.

Артикул Google ученый

18.

Китсиос Г.Д., Моровиц М.Дж., Диксон Р.П., Хаффнагл Г.Б., Макверри Б.Дж., Моррис А. Дисбиоз в отделении интенсивной терапии: наука о микробиоме приближается к постели больного. J Crit Care. 2017; 38: 84–91.

Артикул Google ученый

19.

Фукуда К., Огава М., Танигучи Х., Сайто М. Молекулярные подходы к изучению микробных сообществ: нацеливание на ген рибосомной РНК 16S. J UOEH. 2016; 38: 223–32.

CAS Статья Google ученый

20.

Боусбия С., Папазян Л., Саукс П., Форел Дж. М., Оффрей Дж. П., Мартин С. и др. Репертуар отделения реанимации по микробиоте пневмонии.PLoS One. 2012; 7: e32486. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0032486.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

21.

Тома И., Сигель М.О., Кейзер Дж., Яковлева А., Ким А., Давенпорт Л. и др. Одномолекулярное долгосрочное секвенирование 16S для характеристики микробиома легких пациентов с подозрением на пневмонию на ИВЛ. J Clin Microbiol. 2014; 52: 3913–21.

CAS Статья Google ученый

22.

Аката К., Ятера К., Ямасаки К., Каванами Т., Наито К., Ногучи С. и др. Значение оральных стрептококков у пациентов с пневмонией с факторами риска аспирации: бактериальный цветочный анализ гена 16S рибосомной РНК с использованием жидкости бронхоальвеолярного лаважа. BMC Pulm Med. 2016; 16:79.

Артикул Google ученый

23.

Каванами Т., Фукуда К., Ятера К., Кидо М., Мукаэ Х., Танигучи Х. Более высокое значение анаэробов: анализ библиотеки клонов бактериального плеврита.Грудь. 2011; 139: 600–8.

Артикул Google ученый

24.

Каванами Т., Фукуда К., Ятера К., Кидо Т., Йошии К., Танигучи Х. и др. Тяжелая пневмония, вызванная Leptotrichia sp. обнаруживается преимущественно в жидкости бронхоальвеолярного лаважа с помощью анализа секвенирования гена 16S рРНК. J Clin Microbiol. 2009; 47: 496–8.

CAS Статья Google ученый

25.

Lane DJ.Секвенирование 16S / 23S рРНК. В: Strackebraundt E, Goodfellow M, редакторы. Методы нуклеиновых кислот в бактериальной систематике. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Уайли; 1991. стр. 115–75.

Google ученый

26.

Ван К., Гэррити ГМ, Тьедже Дж. М., Коул-младший. Наивный байесовский классификатор для быстрого отнесения последовательностей рРНК к новой бактериальной таксономии. Appl Environ Microbiol. 2007. 73: 5261–7.

CAS Статья Google ученый

27.

Моротоми Н., Фукуда К., Накано М., Итихара С., Ооно Т., Ямадзаки Т. и др. Оценка кишечных микробиот здоровых взрослых японцев и действие антибиотиков с использованием метода библиотеки клонов на основе гена рибосомной РНК 16S. Биол Фарм Булл. 2011; 34: 1011–20.

CAS Статья Google ученый

28.

William BW. Руководство Берджи по систематике архей и бактерий. 2015. https://doi.org/10.1002/9781118960608. По состоянию на 20 сентября 2019 г.

29.

Бердал Дж., Бьёрнхольт Дж., Бломфельдт А., Смит-Эриксен Н., Бухольм Г. Характер и динамика колонизации дыхательных путей у пациентов с механической вентиляцией легких. Clin Microbiol Infect. 2007; 13: 476–80.

Артикул Google ученый

30.

Келли Б.Дж., Имаи И., Биттингер К., Лафлин А., Фукс Б.Д., Бушман Ф.Д. и др. Состав и динамика микробиома дыхательных путей у интубированных пациентов. Микробиом. 2016; 4: 7.https://doi.org/10.1186/s40168-016-0151-8.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

31.

Захаркина Т., Мартин-Лоечес И., Матаморос С., Повоа П., Торрес А., Кастелейн Дж. Б. и др. Динамика микробиома легких при ИВЛ в отделении интенсивной терапии и связь с возникновением пневмонии. Грудная клетка. 2017; 72: 803–10.

Артикул Google ученый

32.

Марик П.Е., Каро П. Роль анаэробов у пациентов с вентиляторно-ассоциированной пневмонией и аспирационной пневмонией: проспективное исследование. Грудь. 1999; 115: 178–83.

CAS Статья Google ученый

33.

Американское торакальное общество. Госпитальная пневмония у взрослых: диагностика, оценка степени тяжести, начальная антимикробная терапия и стратегии профилактики. Заявление о консенсусе, 1995 г. Am J Respir Crit Care Med.1996; 153: 1711–25.

Артикул Google ученый

34.

Chastre J, Fagon JY. Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: 867–903.

Артикул Google ученый

35.

Cargill JS, Scott KS, Gascoyne-Binzi D, Sandoe JAT. Granulicatella Инфекция: диагностика и лечение. J Med Microbiol. 2012; 61: 755–61.

Артикул Google ученый

36.

Namias N, Samiian L, Nino D, Shirazi E, O’Neill K, Kett DH, et al. Заболеваемость и восприимчивость патогенных бактерий в отделениях интенсивной терапии одной больницы различаются: последствия для эмпирических стратегий лечения антибиотиками. J Trauma. 2000; 49: 638–4.

CAS Статья Google ученый

37.

Mardis ER. Влияние технологии секвенирования нового поколения на генетику. Тенденции Genet. 2008; 24: 133–41.

CAS Статья Google ученый

38.

Ятера К., Ногучи С., Мукаэ Х. Микробиом нижних дыхательных путей. Respir Investig. 2018; 56: 432–9.

Артикул Google ученый

39.

Солтер С.Дж., Кокс М.Дж., Турек Е.М., Калус С.Т., Куксон В.О., Моффатт М.Ф. и др. Загрязнение реагентов и лабораторий может критически повлиять на анализ микробиома, основанный на последовательностях. BMC Biol. 2014; 12: 87.

Артикул Google ученый

Респираторная поддержка при синдроме аспирации мекония: практическое руководство

Синдром аспирации мекония (MAS) — сложное респираторное заболевание доношенных и близких к родам новорожденных.Вдыхание мекония вызывает обструкцию дыхательных путей, ателектаз, повреждение эпителия, угнетение сурфактанта и легочную гипертензию, основными клиническими проявлениями которой являются гипоксемия и плохая эластичность легких. Дополнительный кислород — это основа терапии MAS, при этом около одной трети младенцев нуждаются в интубации и ИВЛ. Для тех, кто находится на ИВЛ, для достижения адекватной оксигенации может потребоваться высокое давление в аппарате ИВЛ, а также относительно длительное время вдоха и низкая частота ИВЛ.Высокочастотная вентиляция может быть полезной у младенцев с рефрактерной гипоксемией и / или улавливанием газов. Вдыхаемый оксид азота эффективен у пациентов с легочной гипертензией, и в отдельных случаях следует рассмотреть возможность применения других дополнительных методов лечения, включая введение сурфактанта и лаваж легких. При разумном использовании доступных режимов вентиляции и дополнительной терапии младенцы даже с самым тяжелым MAS обычно могут получить поддержку в течение болезни с приемлемо низким риском краткосрочных и долгосрочных заболеваний.

1. Введение

Синдром аспирации мекония (MAS) — это сложное респираторное заболевание у доношенных новорожденных и новорожденных в ближайшем будущем, которое по-прежнему является значительным бременем для ресурсов интенсивной терапии новорожденных во всем мире. У этого состояния есть особенности, которые выделяют его среди респираторных заболеваний новорожденных — уникальное сочетание обструкции дыхательных путей, ателектаза и воспаления легких, высокого риска сопутствующей легочной гипертензии и того факта, что они возникают у доношенного ребенка с относительно зрелым легким. структурно и биохимически.По всем этим причинам лечение МАС, и в частности искусственное дыхание МАС, на протяжении многих лет было сложной задачей для неонатологов. В этой статье основное внимание уделяется применению механической респираторной поддержки при МАС, а также роли дополнительных респираторных методов лечения. Для целей статьи MAS определяется как респираторный дистресс, возникающий вскоре после родов у ребенка, окрашенного меконием, который не может быть объяснен иным образом и связан с типичным рентгенологическим проявлением [1].

2. Патофизиология и влияние на газообмен и комплаентность легких

Дисфункция легких при МАС представляет собой вариабельное взаимодействие нескольких патофизиологических нарушений, главными из которых являются обструкция дыхательных путей, ателектаз и легочная гипертензия. Меконий, вязкий пигментный секрет кишечного тракта плода [2], является ядовитым веществом при вдыхании, вызывая одну из наихудших форм аспирационного пневмонита, встречающегося у людей. Меконий обладает множеством неблагоприятных биофизических свойств, включая высокую прочность (липкость) [3], очень высокое поверхностное натяжение (215 мН / м) [3] и сильное ингибирование функции поверхностно-активного вещества [4–6].Он также напрямую токсичен для легочного эпителия [7], вызывая геморрагический альвеолит с высокими концентрациями белка и альбумина в альвеолярном пространстве [8]. Меконий содержит вещества, которые являются хемотаксическими по отношению к нейтрофилам [9] и активируют комплемент [10], а также могут быть вазоактивными [11]. Эти неблагоприятные свойства мекония отражаются в патофизиологических нарушениях, которые, как известно, возникают при МАС [12].

При вдыхании миграция мекония вниз по трахеобронхиальному дереву сначала вызывает обструкцию дыхательных путей все меньшего диаметра [13–15].По крайней мере, в экспериментальных MAS, может быть значительный компонент засорения «шарового клапана» с высоким сопротивлением потоку воздуха на выдохе, что приводит к захвату газа дистальнее препятствия [14]. При глобальном распределении может возникнуть высокая функциональная остаточная емкость (FRC), хотя только у небольшой части младенцев с MAS наблюдается измеримо высокий FRC [16, 17], и даже тогда только временно [17]. Для большинства младенцев с МАС преобладающим последствием обструкции дыхательных путей меконием является ателектаз ниже по течению [18].Пятнистая природа обструкции дыхательных путей приводит к противопоставлению ателектатических и нормально аэрируемых легочных единиц, что было четко показано гистологически [18] и отражается в пятнистом помутнении, обычно отмечаемом на рентгенограмме грудной клетки в MAS (Рисунок 1) [ 19].

После миграции на уровень альвеол меконий вызывает комбинацию геморрагического альвеолита и ингибирования сурфактанта. Меконий токсичен для альвеолярного эпителия [7, 20], вызывая нарушение альвеолокапиллярного барьера и экссудативный отек, аналогичный тому, который наблюдается при остром респираторном дистресс-синдроме.В нижележащем интерстиции легких обнаруживается инфильтрат воспалительных клеток [13, 15], и есть высвобождение цитокинов, частично связанное с активацией комплемента [10, 21, 22]. Более того, меконий вызывает сильное дозозависимое ингибирование функции сурфактанта [4–6] и, наряду с фибриногеном и гемоглобином в экссудате [23, 24], снижает способность эндогенного сурфактанта снижать поверхностное натяжение. Таким образом, нарушается стабильность альвеол в конце выдоха [25], как и способность очищать отекную жидкость из воздушного пространства [26].Возникающий в результате микротелектаз вызывает различную степень несоответствия вентиляции и перфузии или, что еще хуже, внутрилегочный шунт.

Наиболее заметными и стойкими физиологическими эффектами, вызываемыми повреждением мекония, являются гипоксемия и снижение эластичности легких. Некоторая степень гипоксемии является универсальной при симптоматическом МАС, чему способствуют многие из вышеупомянутых пагубных эффектов мекония. Нарушения оксигенации при MAS могут быть связаны с ателектазом, перерастяжением, легочной гипертензией или их комбинацией.Сложным аспектом лечения MAS является определение того, какой механизм гипоксемии является преобладающим у любого ребенка в любой момент времени. В частности, если имеется выраженная обструкция дыхательных путей или выраженный ателектаз, гипоксемия может сопровождаться респираторным ацидозом с задержкой CO ₂, связанной с гиповентиляцией.

Комплаентность легких или дыхательной системы обычно значительно нарушена у младенцев, которым требуется вентиляция с помощью МАС [17, 22, 27–30]. Экспериментальные исследования показали, что снижение комплаентности может быть связано с гиперинфляцией, вторичной по отношению к обструкции дыхательных путей «шаровым клапаном» [14], а в некоторых случаях MAS было продемонстрировано сочетание плохой комплаентности и высокого FRC [17].Для большинства младенцев с MAS, у которых FRC нормальный или низкий [17], плохая комплаентность связана с глобальным или региональным ателектазом. Применение искусственной вентиляции легких еще больше усложняет картину, потенциально приводя к чрезмерному растяжению относительно незатронутых областей легких, которые из-за их относительно большой постоянной времени могут не полностью опорожняться во время цикла выдоха вентилятора, особенно при высокой скорости вентилятора [31]. В некоторых исследованиях также отмечалось повышение респираторного сопротивления, но различия в методике измерения затрудняют интерпретацию этих результатов.

MAS часто сопровождается стойкой легочной гипертензией новорожденного (PPHN) [32] со многими факторами, способствующими ее развитию, включая низкие pO ₂ и pH, сопутствующую внутриутробную асфиксию и, возможно, вазоактивные вещества в самом меконии [ 33].

3. Пошаговый подход к респираторной поддержке

3.1. Кислородная терапия

Дополнительное введение кислорода является основой лечения МАС и во многих менее тяжелых случаях является единственной необходимой терапией [34].Некоторые младенцы на ИВЛ с МАС получают высокую концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе в течение длительных периодов времени с небольшими явными побочными эффектами. Терапевтические рекомендации в случаях постоянно высокой потребности в кислороде изложены в таблице 1.

903 65


Если имеется выраженный глобальный или региональный ателектаз, рассмотрите:

(i ) Повышение ПДКВ для улучшения объема легких в конце выдоха
(ii) Увеличение PIP для набора ателектатических единиц легкого
(iii) Увеличение времени вдоха для облегчения эффекта набора PIP
(iv ) Использование HFOV с достаточным расширяющимся давлением для привлечения ателектатических единиц легкого
(v) Использование HFJV с достаточным PEEP для поддержания FRC и обычного дыхания PIP для набора ателектатических единиц легкого
(vi) Экзогенный сурфактант
(vii) Промывание легких

Если есть очевидная задержка газа, рассмотрите:

(i) Снижение PEEP (но может потерять набор участков, склонных к ателектазу)
(ii) Уменьшение времени вдоха и увеличение времени выдоха
(iii) Использование HFJV с низким PEEP, низкой частотой (240–360 ударов в минуту) и минимальными вдохами CMV
(iv) Использование HFOV с относительно низкой и низкой частотой (5 -6 Гц)

Если есть легочная гипертензия, рассмотрите:

(i) Коррекция потенцирующих факторов — гипогликемия, гипокальциемия, гипокальциемия, гипокальциемия, боль
(ii) Повышение системного артериального давления для уменьшения протокового шунта справа налево — увеличение объема, прессорные агенты
(iii) Улучшение функции правого желудочка — инфузия инотропа
(iv) Селективные легочные вазодилататоры — вдыхаемый оксид азота

9000 мес. Моментальная регулировка концентрации (или потока) кислорода у младенцев с MAS осуществляется с помощью определения насыщения кислородом, измеренного с помощью пульсовой оксиметрии (SpO ₂).Учитывая высокую частоту шунтирования протока справа налево, связанного с легочной гипертензией, предпочтительнее пре-протоковое шунтирование SpO ₂, при этом целевой диапазон для SpO ₂ выше, чем у недоношенных детей, обычно между 94 и 98%. У детей, находящихся на ИВЛ, кислородную терапию также можно контролировать путем отбора проб газов крови из внутриартериальной линии, предпочтительно в предуктальном положении в правой лучевой артерии. Предлагаемый целевой диапазон pO ₂ составляет 60–100 мм рт. Ст. (Предуктально).При значительном PPHN титрование FiO ₂ с использованием постдуктальных значений pO ₂ не рекомендуется.

Подход к гипоксемии при МАС.

3.2. Постоянное положительное давление в дыхательных путях

Из всех младенцев, которым требуется механическая респираторная поддержка из-за MAS, примерно 10–20% получают лечение только с помощью только постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) [34–36]. Кроме того, до четверти младенцев, которым требуется интубация MAS, получают CPAP до и / или после периода вентиляции [36].СИПАП для таких младенцев может быть эффективно проведен с помощью биназальных канюль или одного назального канюля, обычно с давлением СРАР 5-8 см H ₂ О. Переносимость устройства СРАР может быть ограничена с учетом относительной зрелости младенцев с МАС. а иногда связанный с этим дискомфорт усугубляет легочную гипертензию до такой степени, что интубация становится необходимой.

3.3. Интубация

Примерно одной трети всех младенцев с диагнозом МАС требуется интубация и искусственная вентиляция легких [33, 37].Показания к интубации младенцев с МАС включают (а) повышенную потребность в кислороде (8), (б) респираторный ацидоз с артериальным pH постоянно ниже 7,25, (в) легочную гипертензию и (г) нарушение кровообращения с низким системным артериальным давлением и перфузия [38]. За исключением экстренных случаев, интубацию младенцев с МАС следует проводить с премедикацией. Значительная утечка через эндотрахеальную трубку является основным препятствием для эффективной вентиляции у младенцев с MAS, и в большинстве случаев размером 3.Потребуется эндотрахеальная трубка с внутренним диаметром 5 мм. После интубации интубация интубационной трубки почти наверняка потребует постоянной седации с помощью инфузий опиатов (например, морфина или фентанила) [39], возможно с добавлением бензодиазепина. Кроме того, продолжение приема миорелаксантов часто помогает в период стабилизации после интубации, особенно у младенцев с сопутствующей легочной гипертензией.

3.4. Традиционная искусственная вентиляция легких

Несмотря на более чем четыре десятилетия использования механической вентиляции у младенцев с МАС, искусственная вентиляция легких остается в большей степени сферой «искусства», чем «науки», с очень небольшим количеством клинических испытаний, на которых можно было бы основывать окончательные рекомендации. .Однако физиологические принципы и опубликованный опыт позволяют выдвинуть некоторые руководящие принципы для традиционной стратегии вентиляции при МАС.

3.4.1. Выбор режима вентиляции

Режим вентиляции и значение инициирования пациентом не были полностью изучены в MAS. Два рандомизированных испытания вентиляции, инициируемой пациентом, включали детей с МАС. Одно из них не обнаружило преимущества синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SIMV) перед IMV у 15 младенцев с MAS [40].Другое исследование показало, что в группе из 93 младенцев с массой тела при рождении> 2 кг (включая неуказанное число с MAS), использование SIMV было связано с более короткой продолжительностью вентиляции по сравнению с IMV [41]. Несмотря на относительную нехватку доказательств в пользу, кажется логичным использовать синхронизированный режим вентиляции у любого спонтанно дышащего вентилируемого младенца с МАС. Чувствительность триггера должна быть несколько выше, чем у недоношенного ребенка, и следует учитывать возможность автоциклирования при утечке через трубку [42].Не проводилось клинических испытаний у пациентов с MAS, сравнивающих SIMV и синхронизированную прерывистую вентиляцию с положительным давлением (SIPPV), также известную как вспомогательный контроль. Учитывая склонность к улавливанию газа в MAS, есть некоторые опасения, что использование SIPPV может привести к высоким уровням непреднамеренного положительного давления в конце выдоха (PEEP) с последующей гиперинфляцией. По этой причине SIMV может быть наиболее подходящим режимом вентиляции при МАС.

3.4.2. Выбор положительного давления в конце выдоха

При любом респираторном заболевании новорожденного, но особенно при МАС, применение ПДКВ должно уравновешивать конкурирующие интересы преодоления ателектаза, избегая при этом чрезмерного растяжения.Ранние наблюдения за эффектом PEEP показали, что наибольший эффект достигается при настройках PEEP от 4 до 7 см H ₂ O, при более высоких настройках PEEP (8–14 см H ₂ O), дающих минимальное улучшение оксигенации [43]. Более недавних клинических исследований для выбора ПДКВ при MAS не существует. Физиологические принципы диктуют, что если преобладает ателектаз (рис. 1 (b)), увеличение PEEP (максимум до 10 см H ₂ O) должно улучшить оксигенацию, тогда как при региональной или глобальной гиперинфляции (рис. ПДКВ (3–4 см H ₂ O) может быть эффективным (Таблица 1) [38].Для младенцев с тяжелым ателектазом значения ПДКВ выше 10 см H ₂ O, вероятно, увеличат риск пневмоторакса [44], и предпочтение следует отдавать режимам высокочастотной вентиляции, если они доступны.

3.4.3. Выбор времени вдоха

Как и в случае с PEEP, при настройке времени вдоха в MAS необходимо учитывать баланс между ателектазом и чрезмерным растяжением. У доношенных детей постоянная времени обычно больше, чем у их недоношенных сверстников [45], и поэтому им требуется более длительное время вдоха (около 0.5 секунд), чтобы обеспечить почти полное уравновешивание изменения объема легких в ответ на приложенное пиковое давление. Даже более длительное время вдоха может быть полезно для задействования легких во время вдоха, если ателектаз выражен.

3.4.4. Выбор пикового давления вдоха (или дыхательного объема)

Учитывая пониженную комплаентность, пиковое давление вдоха (PIP), необходимое для создания достаточного дыхательного объема в MAS, часто бывает высоким (30 см H ₂ O или более). Такое давление вполне может способствовать вторичному повреждению легких, вызванному искусственной вентиляцией легких, у младенцев с МАС на ИВЛ.Рекомендуемый целевой дыхательный объем составляет 5-6 мл / кг. При использовании режима «гарантированного объема» предел пикового давления должен быть установлен на уровне или около 30 см H ₂ O, чтобы позволить аппарату ИВЛ увеличивать PIP, когда это необходимо для достижения целевого дыхательного объема. Если PIP постоянно превышает 30 см H ₂ O, следует рассмотреть возможность высокочастотной вентиляции, если таковая имеется.

3.4.5. Выбор скорости вентилятора

Особенно при наличии улавливания газа и ограничения потока выдыхаемого воздуха оптимальная традиционная вентиляция в MAS требует использования относительно низкой скорости вентилятора (<50) и, следовательно, более длительного времени выдоха.Это поможет избежать непреднамеренного ПДКВ. Результирующая минутная вентиляция должна быть достаточной для создания достаточного зазора CO ₂. Приемлемый диапазон артериального pCO ₂ составляет 40–60 мм рт. Ст. И pH 7,3–7,4, что достижимо у большинства младенцев даже при наличии выраженного паренхиматозного заболевания в сочетании с PPHN [46]. Вызванный гипервентиляцией алкалоз, который, по некоторым данным, снижает потребность в экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у младенцев с PPHN [47], больше не практикуется, отчасти из-за риска сенсоневральной потери слуха [48].

3.5. Высокочастотная осцилляторная вентиляция

Несмотря на недостаток клинических исследований, свидетельств, указывающих на пользу, высокочастотная колебательная вентиляция (HFOV) стала важным средством обеспечения респираторной поддержки младенцев с тяжелой формой MAS и неэффективностью традиционной вентиляции. Опубликованные серии из больших неонатальных баз данных показывают, что 20–30% всех младенцев, нуждающихся в интубации и вентиляции с помощью MAS, получают высокочастотную вентиляцию [34, 36, 49], причем большинство из них получают HFOV, а не высокочастотную струйную вентиляцию ( HFJV).Показания для перехода на HFOV включают продолжающуюся гипоксемию и / или высокий FiO ₂ и, реже, респираторный ацидоз. У младенцев со значительным ателектазом адекватное задействование легких может потребовать приложения среднего давления в дыхательных путях (), значительно более высокого, чем при традиционной вентиляции (в некоторых случаях до 25 см H ₂ O), с пошаговым маневром рекрутмента, который, вероятно, будет самый эффективный [50]. Как только оксигенация улучшится, ее следует уменьшить; большинство младенцев с MAS, которым требуется HFOV, могут быть стабилизированы с помощью HFOV около 16–20 см ₂ O с постепенным отлучением от груди в последующие дни [51].Младенцы с выраженной газовой ловушкой могут плохо переносить процесс набора, со снижением оксигенации и системного артериального давления, а также с потенциалом обострения легочной гипертензии. Маневры вербовки в той или иной форме все еще могут быть полезными в этой группе, причем выгода становится очевидной, когда уменьшается.

Выбор частоты колебаний критически важен для MAS, экспериментальные исследования и клинический опыт показывают, что частота не должна быть выше 10 Гц и предпочтительно должна быть установлена на уровне 8 или даже 6 Гц.В экспериментальных моделях МАС высокая частота колебаний (15 Гц) связана с ухудшением захвата газа [52]. HFOV также может дать клиническое преимущество у младенцев со значительным сопутствующим PPHN, поскольку реакция на вдыхаемый оксид азота (iNO) лучше при доставке на HFOV по сравнению с традиционной вентиляцией [53]. Ранние сообщения предполагали, что до половины младенцев с MAS, получавших HFOV, не ответили должным образом и продолжали получать ЭКМО [54, 55]. Более свежий опыт показывает, что только около 5% младенцев, получавших HFOV и iNO, не реагируют и переходят на ЭКМО [36].

3,6. Высокочастотная струйная вентиляция

Комбинация ателектаза и захвата газа, которая может возникнуть при MAS, может быть лучше управляема с помощью HFJV, чем HFOV (Таблица 1), при этом первый метод предлагает возможность вентиляции с меньшими затратами [56]. Ряд лабораторных исследований показал, что HFJV, как отдельно, так и в сочетании с терапией сурфактантом, полезен на животных моделях MAS [18, 56, 57]. Клинические исследования с участием младенцев с MAS, по-видимому, подтверждают преимущество HFJV по сравнению с традиционной вентиляцией как с точки зрения улучшения оксигенации, так и предотвращения ЭКМО [58, 59].Хотя прямых сравнений с HFOV в клинических условиях не проводилось, мы отметили, что у некоторых младенцев с трудноизлечимой гипоксемией и / или респираторным ацидозом действительно наблюдается улучшение после перехода от HFOV к HFJV с использованием низкочастотного (240–360 ударов в минуту) и низкая частота обычных вентиляторов [60].

4. Дополнительная респираторная терапия

4.1. Болюсная сурфактантная терапия

Патофизиология MAS включает ингибирование сурфактанта в воздушном пространстве, как меконием, так и выделенными белками плазмы [4–6, 23].Предварительные сообщения об использовании экзогенного сурфактанта в качестве болюсной терапии для вентилируемых грудных детей с MAS были многообещающими, хотя было установлено, что около 40% случаев не дали ответа [61]. Было проведено четыре рандомизированных контролируемых испытания болюсной терапии сурфактантом [62–65], которые при совместном анализе показывают преимущество с точки зрения уменьшения потребности в ЭКМО, но не продолжительности вентиляции или других легочных исходов [66]. В развитых странах болюсная терапия сурфактантом в настоящее время используется у 30–50% детей с МАС на ИВЛ [34, 36].Болюсную терапию сурфактантом следует разумно использовать при МАС, выбирая младенцев с тяжелым заболеванием и проводя лечение на ранней стадии и, при необходимости, повторно [12].

4.2. Терапия лаважем

Промывание легких с использованием разбавленного сурфактанта является новым методом лечения MAS, который предлагает возможность прерывания патогенеза заболевания путем удаления мекония из воздушного пространства [12]. Лабораторные исследования и предварительные клинические оценки показали, что лаваж может улучшить оксигенацию и сократить продолжительность вентиляции при МАС [67–69].Недавнее рандомизированное контролируемое исследование лаважа большого объема с использованием разбавленного сурфактанта у младенцев с тяжелым MAS не выявило влияния на продолжительность респираторной поддержки или другие легочные исходы, но обнаружило более высокий уровень выживаемости без ЭКМО в группе лечения [70]. Для более точного определения влияния на выживаемость потребуются дальнейшие клинические испытания.

4.3. Кортикостероидная терапия

Стероидная терапия изучается в MAS более 3 десятилетий, при этом проводится ряд небольших клинических испытаний, ни одно из которых не дало окончательного результата.Одно недавнее исследование показало, что терапия дексаметазоном может ослабить воспалительную реакцию при МАС [71]. В отсутствие дальнейших исследований стероидную терапию нельзя рекомендовать в качестве рутинной терапии при МАС.

4.4. Вдыхаемый оксид азота

Крупные рандомизированные контролируемые испытания продемонстрировали эффективность iNO у доношенных новорожденных с легочной гипертензией, с уменьшением потребности в ЭКМО и в комбинированном исходе смерти или потребности в ЭКМО [72]. Каждое испытание включало большую подгруппу с MAS; в целом более 640 младенцев с MAS были включены в испытания iNO, хотя лишь немногие сообщили о результатах для MAS отдельно.Потенциальная ценность введения iNO во время HFOV была подчеркнута в одном испытании, в котором доля не ответивших была наименьшей при комбинировании двух методов лечения [53]. В настоящее время около 20–30% всех младенцев с МАС на ИВЛ получают iNO [34, 36], и около 40–60% демонстрируют устойчивый ответ [46, 53].

Подход к младенцу с MAS и сопутствующим PPHN должен первоначально быть сосредоточен на оптимизации вентиляции легких и, в частности, на преодолении ателектаза, избегая гиперинфляции, оба из которых связаны с увеличением легочного сосудистого сопротивления.Тяжесть послеродового кровотечения следует оценивать клинически и с помощью эхокардиограммы, если таковая имеется. Если умеренно-тяжелое ПРГН сохраняется после соответствующих вентиляционных маневров, а pO ₂ остается на уровне менее 80–100 мм рт. Ст. В FiO ₂ 1,0 [53, 73], iNO следует начинать с дозы 10–20 ppm. Более высокие дозы не приводят к лучшей оксигенации [74].

4.5. Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Младенцы с тяжелым MAS получали ЭКМО с 1976 г., и MAS был ведущим диагнозом среди новорожденных, направленных на эту терапию [75].В настоящее время ЭКМО доступна для младенцев с МАС в избранных центрах в 33 странах мира [76], хотя и по высокой цене (по крайней мере, в 2,5 раза превышающей дневную стоимость стандартной интенсивной терапии) [77]. С появлением новых методов лечения количество младенцев с МАС, получавших ЭКМО, уменьшилось [78], но выживаемость при лечении МАС при ЭКМО осталась высокой (около 95%) [75]. Обычным показанием для начала ЭКМО является трудноизлечимая гипоксемия, несмотря на оптимизацию состояния пациента с помощью доступных методов лечения (включая высокочастотную вентиляцию и iNO) и болюсной терапии сурфактантом).Степень гипоксемии в этом случае обычно определялась количественно с использованием индекса оксигенации (OI), где. ОИ постоянно выше 40, несмотря на агрессивное стандартное ведение, было и остается показанием для лечения ЭКМО, где это возможно [79]. Последующее наблюдение за новорожденными, получавшими ЭКМО по поводу паренхиматозного заболевания легких (за исключением диафрагмальной грыжи), предполагает низкий уровень тяжелой инвалидности в течение одного года (1,7% в исследовании ECMO в Великобритании) [80], при этом риск любой инвалидности составляет 17% [ 80].

4.6. Жидкостная вентиляция

Насколько известно автору, пока нет сообщений о клиническом применении перфторуглерода при МАС. Как полная жидкостная вентиляция с перфторуглеродом, так и газообмен с использованием перфторуглерода были исследованы на животных моделях MAS [81–83]. Оба метода показали кратковременные преимущества по сравнению с традиционным искусственным дыханием с лучшей оксигенацией и эластичностью легких [81, 83]. Полная жидкостная вентиляция, по-видимому, является наиболее защитным средством для легких, что приводит к значительному уменьшению гистологического повреждения, связанного с меконием, по сравнению с традиционной вентиляцией или PAGE [81].Осложнения инстилляции перфторуглерода, отмеченные у людей, включая пневмоторакс, нарушение клиренса углекислого газа и задержку выведения, могут быть серьезными препятствиями для клинического использования жидкостной вентиляции у младенцев с МАС на ИВЛ.

Перфторуглерод также рассматривался как возможное средство для лаважа легких при MAS, особенно с учетом благоприятных биофизических свойств, включая высокую пропускную способность кислорода и низкое поверхностное натяжение. Несмотря на эти потенциальные преимущества, использование ни чистого [84], ни эмульгированного [69] перфторуглерода в качестве жидкости для лаважа показало какое-либо существенное преимущество перед разбавленным поверхностно-активным веществом.Даже после последующего газообмена с использованием перфторуглеродов преимущества перфторуглеродного лаважа кажутся минимальными [83]. Это может быть связано с относительно высокой плотностью перфторуглерода и / или относительной несмешиваемостью мекония с перфторуглеродами.

5. Результат вентиляции в MAS

5.1. Продолжительность вентиляции и кислородной терапии

Учитывая всех интубированных младенцев с МАС, средняя продолжительность вентиляции составляет 3 дня (в среднем 4,8 дня) [36]. Младенцы с более тяжелым заболеванием, которым требуется хотя бы одна из высокочастотной вентиляции, iNO или болюсное введение сурфактанта, вентилируются в среднем в течение 5 дней [36].Средняя продолжительность кислородной терапии и продолжительность пребывания в больнице в настоящее время составляет 7 и 17 дней соответственно [36].

5.2. Смертность

Усовершенствования в отделениях интенсивной терапии и респираторной поддержки способствовали значительному снижению смертности, связанной с МАС, при этом популяционные исследования теперь показывают, что смертность составляет 1-2 случая на 100 000 живорождений [36, 85, 86]. Уровень летальности у младенцев на ИВЛ с МАС широко варьирует в опубликованных сериях (0–37%) [37] и зависит от наличия альтернативных средств вентиляции, дополнительных методов лечения, включая оксид азота, и ЭКМО.Примерно от четверти до одной трети всех смертей у младенцев, находящихся на ИВЛ с диагнозом МАС, напрямую связано с легочной болезнью, а остальная часть в значительной степени вызвана гипоксически-ишемической энцефалопатией [34, 36, 86].

5.3. Краткосрочные заболевания

Пневмоторакс встречается примерно у 10% всех младенцев с МАС на ИВЛ [36, 87], а наличие этого осложнения потенцирует ателектаз легких и ПРГН и увеличивает риск смерти [36, 88]. Иногда наблюдаются другие синдромы утечки воздуха, включая пневмомедиастинум и интерстициальную эмфизему легких.Легочное кровотечение (или, точнее, геморрагический отек легких) возникает у небольшой части детей с МАС и иногда может вызывать тяжелую дестабилизацию и гипоксемию [89].

5.4. Долгосрочные заболевания

Респираторная недостаточность после выписки из больницы является обычным явлением у младенцев, которым проводилась ИВЛ с помощью МАС. Примерно у половины младенцев в первый год жизни будут проявляться хрипы и кашель [90]. У детей старшего возраста могут быть признаки обструкции дыхательных путей, гиперинфляции и гиперреактивности дыхательных путей, но, по-видимому, у них нормальная аэробная способность [91].Неврологические последствия после MAS хорошо известны [37], а диагноз MAS в неонатальном периоде связан со значительным риском церебрального паралича (5–10%) [92, 93] и глобальной задержки развития (15%) [92].

6. Заключение

При разумном использовании доступных режимов вентиляции и дополнительной терапии младенцы даже с самым тяжелым MAS обычно могут получить поддержку в течение болезни с приемлемым бременем краткосрочной и долгосрочной заболеваемости.

Конфликт интересов

Конфликт интересов не декларируется.

Аспирационная пневмония (стационарное лечение) — что вам нужно знать

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Аспирационная пневмония — это легочная инфекция, которая развивается после того, как вы всасываете (вдыхаете) пищу, жидкость или рвоту в легкие. Вы также можете аспирировать пищу или жидкость из желудка, которые попадают в пищевод. Если вы не можете откашлять аспирированный материал, в ваших легких могут размножиться бактерии и вызвать инфекцию.Ваш риск наиболее высок, если вы старше 75 лет или живете в доме престарелых или центре долгосрочного ухода. Вы можете быть менее активными, прикованными к постели, плохо глотать или кашлять. Мышцы, которые помогают вам глотать, могут быть ослаблены из-за возраста, болезни или болезни. Ваш риск также увеличивается, если у вас слабая иммунная система.

КОГДА ВЫ ЗДЕСЬ:

Информированное согласие

— это юридический документ, объясняющий, какие тесты, методы лечения или процедуры могут вам понадобиться.Информированное согласие означает, что вы понимаете, что будет сделано, и можете принимать решения о том, чего хотите. Вы даете свое разрешение, когда подписываете форму согласия. Вы можете попросить кого-нибудь подписать эту форму за вас, если вы не можете ее подписать. Вы имеете право понимать вашу медицинскую помощь известными вам словами. Прежде чем подписывать форму согласия, осознайте риски и преимущества того, что будет сделано. Убедитесь, что на все ваши вопросы есть ответы.

А пульсоксиметр

— это прибор, который измеряет количество кислорода в крови.Шнур с зажимом или липкой лентой надевается на палец, ухо или палец ноги. Другой конец шнура подсоединяется к машине.

Лекарства:

Антибиотики лечат пневмонию, вызванную бактериями.
Вам может потребоваться дополнительный кислород , если уровень кислорода в крови ниже, чем должен быть. Вы можете получить кислород через маску, надетую на нос и рот, или через небольшие трубки, вставленные в ноздри. Перед тем, как снимать маску или кислородную трубку, проконсультируйтесь с лечащим врачом.
Другие лекарства могут быть даны для облегчения ваших симптомов и улучшения вашего комфорта. Примеры — лекарства, которые помогают дышать или разжижают слизь в легких.

Тесты:

Анализы крови используются для определения высокого уровня лейкоцитов. Это может быть признаком заражения.
Проглатывание бария может показать, если у вас есть долгосрочные проблемы с глотанием. Ваш лечащий врач будет следить за тем, как вы глотаете различные продукты и жидкости.Вас могут попросить выпить густую жидкость под названием барий, пока медицинские работники делают рентгеновские снимки вашего горла, пищевода и легких.
Посев мокроты может быть проверен на наличие бактерий, вызывающих пневмонию. Ваш лечащий врач может попросить вас откашливать слизь в чашку, или он может отсосать слизь из вашего горла.
Рентген или снимки CT могут показать повреждение легких или инфекцию, например отек и жидкость в легких. Перед компьютерной томографией вам могут дать контрастную жидкость, чтобы ваш лечащий врач мог лучше рассмотреть изображения.Сообщите своему врачу, если у вас когда-либо была аллергическая реакция на контрастную жидкость.

Лечение:

Может быть рекомендована глотательная терапия . Патологоанатом может научить вас упражнениям для укрепления мышц, которые вы используете для глотания. Диетолог, медсестра, терапевт или физиотерапевт могут научить вас, что нужно есть и как безопасно глотать.
Назогастральный зонд (NG) или зонд PEG можно использовать, если у вас есть проблемы с глотанием.Трубка NG — это гибкая трубка, которую вставляют в нос для кормления или введения лекарства в желудок. Он будет удален, если вы снова сможете нормально глотать. Если ваше глотание не улучшается, вам может потребоваться зонд для ПЭГ. Это мягкая пластиковая трубка, которую вводят в желудок через кожу. Вам может понадобиться трубка PEG, пока вы снова не сможете глотать пищу и воду, или она вам может понадобиться всегда.
Для облегчения дыхания можно использовать NPPV или вентилятор . NPPV — это аппарат, который помогает вашим легким наполняться воздухом с помощью маски или мундштука.Вы можете получить дополнительный кислород через аппарат. Вентилятор — это аппарат, который дает вам кислород и дышит за вас, когда вы не можете дышать самостоятельно. Эндотрахеальная (ЭТ) трубка вводится в дыхательные пути через рот или нос. Вам может потребоваться трахея, если невозможно установить ЭТ трубку. Траха — это дыхательная трубка, вставляемая в разрез в передней части шеи. К аппарату ИВЛ прикрепляют трубку ЭТ или трахею.

РИСКИ:

Если вы продолжите аспирацию, у вас может быть длительное воспаление легких.Это может снова и снова вызывать аспирационную пневмонию. Ваши легкие могут постепенно перестать перекачивать достаточно кислорода в кровь. У вас может развиться инфекция крови, называемая сепсисом, или абсцесс легкого. Это означает, что часть вашей легочной ткани начинает отмирать. Любой из рисков аспирационной пневмонии может быть опасным для жизни.

ДОГОВОР ОБ УХОДЕ:

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать.Вы всегда имеете право отказаться от лечения.

© Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, охраняемой авторским правом.

Приведенная выше информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо лечебной схеме, чтобы узнать, безопасно ли она для вас и эффективна.

Подробнее об аспирационной пневмонии (стационар)

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности

факторов риска респираторной пневмонии: от эпидемиологии к ведению пациентов | Клинические инфекционные болезни

Абстрактные

Факторы риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), выявленные в эпидемиологических исследованиях, послужили основой для проверяемых вмешательств в рандомизированных исследованиях.Мы описываем, как эти результаты повлияли на лечение пациентов. Единичные вмешательства у пациентов, подвергающихся интубации, были сосредоточены либо на уменьшении аспирации ротоглоточного секрета, либо на модуляции колонизации (в ротоглотке, желудке или во всем пищеварительном тракте), использовании системной антимикробной профилактики или изменении схемы вентилятора. В последнее время использовалось несколько одновременно осуществляемых вмешательств. В целом, стандартные меры по снижению ротоглоточной аспирации и стратегии профилактики, содержащие антибиотики, оказались наиболее эффективными, а последние были связаны с улучшением показателей выживаемости пациентов в недавних исследованиях.Эти преимущества необходимо уравновешивать широко распространенным страхом возникновения устойчивости к антибиотикам. Однако в больничных условиях с низкими исходными уровнями устойчивости к антибиотикам польза для исхода лечения пациента может перевесить этот страх перед резистентностью. В условиях высокого уровня устойчивости к антибиотикам комбинированные подходы к неантибиотическим стратегиям и образовательным программам могут быть наиболее полезными.

Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (ВАП), является наиболее распространенной летальной инфекцией, наблюдаемой у пациентов, которым требуется лечение в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).ВАП определяется как пневмония, возникшая спустя ≥48 ч после интубации и начала искусственной вентиляции легких. Это временное окно важно, чтобы исключить любую инкубационную инфекцию во время госпитализации. На заболеваемость сильно влияют характеристики изучаемой популяции пациентов, а также критерии и методы, применяемые для диагностики. По сравнению с комбинациями клинических и рентгенологических критериев и результатами полуколичественной культуры эндотрахеальных аспиратов, частота случаев, основанная на тех же критериях, с добавлением результатов количественных образцов культуры, полученных с помощью бронхоскопических методов, снижается на 30–50% [1].

По большинству оценок заболеваемость ВАП составляет 10–40% [1]. Однако знаменатель, использованный для расчета показателей в этих исследованиях, состоял из пациентов, подвергшихся искусственной вентиляции легких в течение ≥48 часов, и, следовательно, эти показатели заболеваемости могут быть выше, чем показатели среди пациентов терапевтического и хирургического отделений интенсивной терапии [1]. Если бы эти высокие показатели заболеваемости относились к широкой популяции пациентов, подвергающихся искусственной вентиляции легких, ВАП была бы одной из наиболее распространенных внутрибольничных инфекций в Соединенных Штатах.В исследованиях точечной распространенности ВАП неизменно имеет самые высокие показатели смертности и заболеваемости и обычно увеличивает продолжительность госпитализации в среднем на 7–9 дней на пациента [1].

Общий уровень смертности от ВАП, как сообщается, достигает 70%, но широко признано, что не все смерти среди пораженных пациентов являются прямым результатом инфекции, а скорее то, что инфекция является маркером тяжести болезни. Смертность, связанная с ВАП, была определена как процент смертей, которые не произошли бы в отсутствие инфекции.В некоторых исследованиях по сопоставлению случаев установлено, что от одной трети до половины всех смертей, связанных с ВАП, являются прямым результатом инфекции, с более высокой смертностью в случаях, характеризующихся бактериемией или в которых этиологический агент Pseudomonas aeruginosa или . Acinetobacter вида [2, 3]. Однако, используя аналогичную методологию, другим не удалось определить смертность, связанную с ВАП [4–7] или бактериемией [8]. ВАП также была связана с повышенными расходами на здравоохранение, при этом дополнительные расходы на здравоохранение оцениваются в 11 897 долларов на один эпизод ВАП [9], а расчетная экономия затрат составляет 13 340 долларов на каждый предотвращенный эпизод ВАП [10].

Несмотря на важность предотвращения внутрибольничных инфекций, имеющаяся информация свидетельствует о том, что число таких инфекций растет, что приводит к предупреждениям со стороны профессиональных и национальных агентств о переориентации усилий на их профилактику [11, 12]. В этом обзоре мы описываем, как определение факторов риска развития ВАП в эпидемиологических исследованиях привело к вмешательствам, протестированным в рандомизированных исследованиях, и как результаты этих исследований повлияли на ведение пациентов.

Патогенез

Для возникновения внутрибольничных инфекций дыхательных путей тонкий баланс между защитой хозяина и склонностью микробов к инвазии должен сместиться в пользу способности патогенов вызывать пневмонию. Риск этих инфекций частично определяется продолжительностью воздействия окружающей среды, связанной с оказанием медицинской помощи, а частично — рядом факторов хозяина и факторов, связанных с лечением, которые были идентифицированы в литературе (таблица 1).Чтобы рассмотреть методы предотвращения этих инфекций, полезно разделить факторы, связанные с хозяином и лечением, на модифицируемые и немодифицируемые группы. Самое главное, патогены должны достичь нижних дыхательных путей. Обычно это происходит после аспирации ротоглоточной жидкости, содержащей потенциальные патогены, и, следовательно, колонизация на этом участке является почти предпосылкой для развития ВАП. Кроме того, микроорганизмы могут попадать непосредственно при вдыхании в нижние дыхательные пути в результате заражения медицинского оборудования, и они могут достигать легких после гематогенного распространения, хотя эти пути заражения, вероятно, гораздо реже.Защитные силы хозяина могут быть нарушены из-за множественных изменений, связанных с заболеванием, или даже из-за генетической предрасположенности, хотя генетические факторы еще предстоит четко определить.

Таблица 1

Факторы риска вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП).

Таблица 1

Факторы риска вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП).

Факторы риска

Выявлено множество факторов риска развития ВАП.Их можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые факторы риска, а также на факторы риска, связанные с пациентом и лечением (таблица 1). Немодифицируемые факторы риска, связанные с пациентом, включают мужской пол, ранее существовавшее заболевание легких, кому, СПИД, травму головы и отказ полиорганной системы. Немодифицируемые факторы риска, связанные с лечением, включают необходимость нейрохирургии, мониторинга внутричерепного давления, повторной интубации или транспортировки из отделения интенсивной терапии. Однако обсервационные исследования не могут отличить причинно-следственную связь от непричинной связи.Окончательное доказательство причинной связи — и, следовательно, возможности модуляции для предотвращения инфекции — должно быть предоставлено эмпирическим тестированием в проспективных исследованиях. Некоторые из поддающихся изменению факторов риска были подвергнуты эмпирическому тестированию и будут обсуждаться здесь. Чтобы получить приблизительную оценку величины профилактической эффективности, мы объединили данные по конкретным вмешательствам и рассчитали относительное снижение риска (и 95% доверительный интервал) объединенных данных (таблица 2).

Таблица 2

Снижение относительного риска (ОР) объединенных данных различных стратегий вмешательства при вентиляции-ассоциированной пневмонии (ВАП).

Таблица 2

Факторы риска, связанные с пациентами, и стратегии вмешательства

Интубация . Интубация и искусственная вентиляция легких по определению являются предпосылками развития ВАП. Поэтому следует всегда избегать ненужной интубации. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) с использованием лицевой маски может использоваться в качестве альтернативного режима вентиляции у пациентов в отделении интенсивной терапии.Благоприятные эффекты NIPPV на развитие ВАП и выживаемость пациентов были определены в рандомизированных исследованиях с участием пациентов с обострениями хронической обструктивной болезни легких [37], острой дыхательной недостаточностью [38], а также у пациентов с ослабленным иммунитетом и легочными инфильтратами. лихорадка и дыхательная недостаточность [39]. Относительное снижение риска по данным этих индивидуальных исследований колеблется от 0,67 до 0,87. Очевидно, что назотрахеальная интубация представляет собой риск развития нозокомиального синусита, поэтому ее также следует избегать.Более того, в одном исследовании синусит был связан с повышенным OR для VAP до 3,8 [40].

Продолжительность ИВЛ . Несколько исследований определили, что продолжительность вентиляции является важным фактором развития ВАП. Риск ВАП не остается постоянным во время вентиляции. В большом когортном исследовании риск оценивался в 3% в день в первую неделю, 2% в день во вторую неделю и 1% в день в третью неделю и далее [41].В результате стратегии по сокращению продолжительности вентиляции могут снизить риск развития ВАП, особенно когда они сокращают время пребывания на ИВЛ в первые или две недели поддержки. Примерами таких стратегий являются протоколы для улучшения методов введения седативных средств [42, 43] и ускорения отлучения от груди с помощью протокольных методов [44] или неинвазивной вентиляции [45]. Кроме того, уровень укомплектования персоналом может влиять на продолжительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии с обратной зависимостью между адекватностью уровня укомплектования персоналом и продолжительностью пребывания и последующим развитием ВАП [46, 47].

Аспирация и питание . Аспирация содержимого желудка или ротоглотки, зараженного колонизирующей флорой, играет важную роль в патогенезе ВАП. Ротоглотка, по-видимому, является наиболее важным источником микроорганизмов. Непрерывная аспирация подсвязочного секрета была связана со значительным снижением частоты ВАП в 2 рандомизированных исследованиях [33, 34] и с сильной тенденцией к такому профилактическому эффекту в 2 других рандомизированных исследованиях [35, 36].В пятом исследовании подсвязочная аспирация в сочетании с местной ротоглоточной антимикробной профилактикой значительно снизила частоту ВАП [48]. Объединенное снижение относительного риска ВАП при подсвязочной аспирации (без одновременного применения местной антимикробной профилактики) составляет 0,45 (95% ДИ, 0,07–0,95) (таблица 2).

Положение пациента лежа на спине также может облегчить аспирацию, которую можно уменьшить за счет полулежа. При использовании радиоактивно меченного энтерального питания кумулятивное количество эндотрахеальных счетчиков было выше, когда пациентов помещали в полностью лежачее положение (0 °), по сравнению с полулежачим положением (45 °) [49, 50].Одно рандомизированное исследование продемонстрировало 3-кратное снижение частоты ВАП у пациентов, которые лечились в полулежачем положении, по сравнению с пациентами, которые лечились в полностью лежачем положении [31]. Следует отметить, что возникновение инфекции у пациентов в положении лежа на спине было тесно связано с одновременным введением энтерального питания. Во втором рандомизированном исследовании (которое на сегодняшний день опубликовано только в виде реферата) положение лежа на спине сравнивалось со стандартным лечением, которое, как оказалось, было положением головы вверх на ~ 12 ° [51].В этом многоцентровом исследовании положение пациента под углом 45 ° оказалось недостижимым, и было достигнуто только среднее положение ~ 28 °, что не было связано со снижением частоты ВАП [32]. Обобщенные результаты обоих испытаний приводят к снижению относительного риска на 0,18 (95% ДИ, от -0,39 до 0,76) (таблица 2).

Профилактика стрессовых язв . Как антагонисты H ₂, так и антациды были определены как независимые факторы риска ВАП. Уменьшая внутрижелудочную кислотность и увеличивая внутрижелудочный объем (в случае антацидов), можно стимулировать колонизацию желудка и аспирацию, способствуя развитию ВАП.Сукральфат был постулирован как альтернативный агент для профилактики стрессовых язв, поскольку он не снижает внутрижелудочную кислотность (как антагонисты H ₂) и не увеличивает значительно объем желудка (как антациды). Однако двойные слепые рандомизированные исследования не подтвердили профилактический эффект сукральфата [52, 53]. Согласно метаанализу, ранитидин, по сравнению с сукральфатом, был связан с повышением частоты ВАП на 4% [29]. Однако ранитидин обеспечивает лучшую профилактику желудочного кровотечения у пациентов из группы высокого риска, которым проводится вентиляция [53].Более того, предполагаемая связь между колонизацией желудка и увеличением частоты ВАП подвергается сомнению [52, 54, 55]. Обобщенные результаты 8 исследований, сравнивающих сукралфат и ранитидин для профилактики стрессовых язв, показали снижение относительного риска ВАП на 0,21 (95% ДИ, 0,05–0,38) (таблица 2). Таким образом, хотя использование сукральфата может предложить некоторые средства снижения риска ВАП, как определено на основе текущих опубликованных данных, это преимущество может быть более чем компенсировано повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения.

Энтеральное питание . Энтеральное питание считается фактором риска развития ВАП, в основном из-за повышенного риска аспирации [56]. Однако его альтернатива (парентеральное питание) связана с более высоким риском развития инфекций, связанных с внутрисосудистыми устройствами, осложнениями, связанными с введением линий, более высокими затратами и потерей структуры ворсинок кишечника, что может способствовать транслокации микробов. Для последнего рекомендуется как можно раньше кормить тяжелобольных энтерально.Однако стратегия раннего (т. Е. В первый день вентиляции) введения энтерального питания для пациентов, подвергающихся искусственной вентиляции легких, по сравнению с поздним введением (т. Е. 5-й день вентиляции) была связана с более высоким риском развития ВАП, приобретенного в ОИТ [57 ]. В другой попытке уменьшить аспирацию желудочное питание сравнивали с постпилорическим кормлением. Два исследования с использованием радиоизотопов для сравнения частоты аспирации не дали окончательных результатов [58, 59]. В семи исследованиях оценивали риски VAP у пациентов, рандомизированных для получения желудочного или постпилорического питания [30].Хотя значительных различий не было продемонстрировано ни в одном отдельном исследовании, постпилорическое кормление было связано со значительным снижением ВАП в метаанализе (снижение относительного риска 0,24; 95% ДИ 0,01–0,41) [30]. Несколько исследований оценивали подходы к прерывистому или подкисленному энтеральному питанию, а снижение частоты ВАП не было продемонстрировано ни в одном рандомизированном исследовании [60, 61].

Модуляция колонизации . Колонизация верхних дыхательных путей — предпосылка развития ВАП.Колонизация ротоглотки, присутствующая при поступлении или приобретенная во время пребывания в отделении интенсивной терапии, была определена как независимый фактор риска развития ВАП, вызванного кишечными грамотрицательными бактериями и P. aeruginosa [54]. Модуляция колонизации ротоглотки с помощью антибиотиков [24–26,27] или терапии хлоргексидином [62], по-видимому, является эффективной мерой предотвращения ВАП. Объединенные результаты 3 исследований местных ротоглоточных антибиотиков показали относительное снижение риска ВАП на 0.73 (95% ДИ, 0,50–0,96).

Обеззараживание ротоглотки, наряду с деконтаминацией желудка и кишечника, является одним из компонентов избирательной деконтаминации пищеварительного тракта (SDD). SDD был связан со значительным снижением частоты ВАП в большинстве исследований [23], хотя методологическое качество исследования оказалось обратно пропорционально величине профилактического эффекта [63]. Следует отметить, что профилактические эффекты SDD для VAP значительно ниже в отделениях интенсивной терапии с высокими эндемическими уровнями устойчивости к антибиотикам [64–67], и в таких условиях SDD будет увеличивать селективное давление антибиотиков на устойчивые к лекарствам микроорганизмы [68–71]. ].Объединенные данные 15 исследований, сравнивающих пациентов, получавших полный режим SDD, с пациентами контрольной группы, показали снижение относительного риска VAP на 0,54 (95% ДИ, 0,45–0,63) [63] (таблица 2). Объединенные данные 5 исследований, сравнивающих пациентов, получавших полный режим SDD, с контрольной группой пациентов, получавших системную профилактику, дали меньшее снижение относительного риска ВАП (0,26; 95% ДИ, 0,09–0,43), тогда как данные 10 исследований, сравнивающих только пациентов у которых проводилась местная профилактика с контрольными пациентами, относительное снижение риска ВАП составило 0.45 (95% ДИ 0,28–0,62) [23].

В дополнение к профилактике ВАП в последнее время сообщалось о значительном снижении смертности в ОИТ у пациентов, получающих SDD. После стратификации по шкале APACHE II Krueger et al. [72] рандомизировали 265 пациентов двойным слепым методом для получения схемы, включающей внутривенное введение ципрофлоксацина в течение 4 дней, а также колистин и гентамицин для местного применения, наносимые на ноздри, рот и желудок. Пациенты контрольной группы получали плацебо внутривенно и местно.Общий относительный риск смертности в ОИТ составил 0,76 (95% ДИ 0,53–1,09), но в подгруппе пациентов с оценкой APACHE II 20–29 относительный риск составил 0,51 (95% ДИ 0,3–0,88) [ 72]. Во втором исследовании было продемонстрировано впечатляющее снижение относительного риска как в ОИТ (36%), так и в госпитальной смертности (23%) для пациентов, получающих SDD [73]. В исследовании приняли участие почти 1000 пациентов, и это было самое крупное испытание SDD, проведенное до сих пор. Сообщаемое снижение уровня смертности было самым высоким в любом отдельном исследовании и даже превзошло самые положительные прогнозы для смешанных популяций в метаанализах.Более того, пациенты, получавшие SDD, имели более короткую продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, и у меньшего числа пациентов была колонизация устойчивыми к антибиотикам грамотрицательными бактериями. Интересно, что пациенты не были индивидуально рандомизированы для получения SDD или нет, но 2 идентичные палаты были рандомизированы в открытый дизайн, и все госпитализированные пациенты получали стандартную помощь в своем отделении. Если возможно, пациенты были рандомизированы в одно из двух отделений. Однако, поскольку перекрестный переход не проводился, нельзя полностью исключить, что структурные различия между двумя палатами могли повлиять на уход за пациентами.Следовательно, эти захватывающие открытия следует подтвердить. Важно отметить, что скорость колонизации лекарственно-устойчивыми, грамотрицательными бактериями и ванкомцинорезистентными энтерококками в начале исследования и во время госпитализации была очень низкой, и ни один из пациентов не был колонизирован метициллин-резистентными. Золотистый стафилококк [73].

Системные антибиотики . Роль системных антибиотиков в развитии ВАП неясна.В одном исследовании предшествующее введение антибиотиков имело скорректированный OR 3,1 (95% ДИ, 1,4–6,9) для развития ВАП [15]. Более того, антибиотики явно предрасполагают пациентов к последующей колонизации и инфицированию устойчивыми к антибиотикам патогенами [74]. Напротив, предшествующее воздействие антибиотиков обеспечивало защиту (отношение рисков 0,37; 95% ДИ 0,27–0,51) от ВАП в другом исследовании [41]. Профилактические эффекты внутривенных антибиотиков были оценены только в 1 рандомизированном исследовании: введение цефуроксима во время интубации снижало частоту ВАП у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой [28].Более того, дополнительные косвенные доказательства эффективности системных антибиотиков также следует из результатов мета-анализов SDD, которые предположили, что внутривенный компонент SDD имеет важное значение для улучшения результатов лечения пациентов [23, 75].

Факторы, связанные с контуром вентилятора . Хотя большинство эпизодов ВАП, вероятно, возникает из-за аспирации зараженных выделений вокруг эндотрахеальной трубки, в некоторых случаях колонизация контура вентилятора, несомненно, приводит к более низкому загрязнению дыхательных путей и, в конечном итоге, к пневмонии.Было проведено большое количество исследований для определения степени риска, связанного с рядом факторов схемы ИВЛ и стратегиями управления. Большое количество проспективных рандомизированных исследований показали, что частота смены схемы вентилятора не влияет на частоту ВАП [76, 77]. Было показано, что использование пассивных увлажнителей с фильтрующей способностью или без нее снижает колонизацию контуров бактериями, но не было показано, что это снижает частоту ВАП, и, что касается инфекционного контроля, замена пассивных увлажнителей больше не приносит пользы. чаще, чем каждые 48 ч [78–82].

Комбинированные вмешательства . Хотя оптимальный подход к снижению ВАП неясен, недавние исследования показывают, что обучение медицинских работников, ухаживающих за пациентами, получающими ИВЛ, может снизить частоту ВАП [83–87]. Во времена ограниченных ресурсов важно сосредоточить усилия медицинских работников на профилактике ВАП, особенно с учетом связи между неадекватным персоналом в отделении интенсивной терапии и возникновением внутрибольничной инфекции [47, 88–90].Кроме того, есть данные, подтверждающие пользу образовательных вмешательств по инфекционному контролю, направленных на региональные системы здравоохранения [91].

Недавно было показано, что образовательная программа с множественными вмешательствами снижает частоту ВАП в академическом медицинском центре [84]. Центральным элементом этой образовательной инициативы стал 10-страничный модуль для самообучения, включающий информацию по следующим темам, связанным с ВАП: (1) эпидемиология и масштаб проблемы, (2) факторы риска, (3) этиология, (4) определение, (5) методы снижения риска, (6) процедуры сбора аспирационных образцов мокроты и (7) клинические и экономические результаты, на которые влияет ВАП [84].(Учебный модуль и результаты самообследования можно получить на компакт-диске через Ассоциацию специалистов по инфекционному контролю и эпидемиологии.) Факторы риска для ВАП, на которые было обращено особое внимание, включали те, которые способствовали аспирации (положение лежа на спине и чрезмерное растяжение желудка), и связанные с ними с бактериальной колонизацией верхних дыхательных путей и желудка (предварительное воздействие антибиотиков и профилактика стрессовых язв). Раздел модуля самообучения, в котором описаны конкретные стратегии снижения риска, рассматриваемые в политике инфекционного контроля, показан в таблице 3 [84, 92].Эта интегрированная образовательная система, направленная на сокращение ВАП, была впоследствии передана для внедрения в 2 общинных больницах и педиатрическую больницу [92]. Относительное снижение частоты ВАП на 38–61% произошло в больницах, которые реализовали эту образовательную программу в рамках обязательного обучения медицинских работников [92].

Таблица 3

Раздел из модуля самообучения по профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП).

Таблица 3

Раздел из модуля самообучения по профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП).

Несмотря на то, что доступны несколько вмешательств по снижению ВАП, исследования показывают, что они не получают широкого распространения. Cook et al. [93] сравнили канадские и французские отделения интенсивной терапии в отношении использования 7 стратегий контроля секреции и ухода за контурами ИВЛ для предотвращения ВАП и снижения общих затрат на здравоохранение. Соблюдение конкретных рекомендаций по профилактике ВАП было более распространено среди французских отделений интенсивной терапии (64% vs.30%; P = 0,002), но ставки были низкими в обеих странах. Эти исследователи также обнаружили, что опубликованные рекомендации не оказали существенного влияния на то, использовались ли профилактические вмешательства в отдельных отделениях интенсивной терапии. Точно так же европейский опрос показал, что 37% практикующих врачей интенсивной терапии не соблюдают опубликованные рекомендации по профилактике ВАП [94]. Наиболее частыми причинами несоблюдения режима лечения были несогласие с интерпретацией результатов клинических испытаний (35%), нехватка ресурсов (31%) и затраты, связанные с проведением конкретных вмешательств (17%).

Выводы

Как показано в таблице 2, наряду с обычными мерами по уменьшению аспирации, антимикробная профилактика представляется эффективной стратегией предотвращения ВАП. Важно отметить, что в большинстве исследований, посвященных оценке противомикробной профилактики, ВАП диагностировалась с помощью бронхоскопических методов, что сводило к минимуму риск того, что профилактические антибиотики вызвали ложноотрицательные результаты диагностических культур. К сожалению, устойчивость к антибиотикам стала настолько распространенной во многих отделениях интенсивной терапии, что преимущества профилактического использования антибиотиков для пациентов могут быть преодолены повышенным давлением отбора устойчивых к антибиотикам патогенов.Последнее было важным аргументом против широкого использования таких стратегий [95, 96]. Более того, неясны долгосрочные эффекты профилактического использования антибиотиков на развитие резистентности. С другой стороны, улучшение выживаемости пациентов в результате антимикробной профилактики, как было предложено в двух недавних исследованиях [72, 73], потребует переоценки этого баланса. Если эти результаты подтвердятся в других условиях, их применение можно было бы рекомендовать, особенно для пациентов с высоким риском в условиях с низким уровнем устойчивости к антибиотикам или когда встречаются специфические проблемные патогены, устойчивые к антибиотикам.Поэтому можно вообразить, что в ближайшем будущем исходные уровни устойчивости к антибиотикам будут определять, какие стратегии профилактики инфекции следует использовать. В условиях высокого уровня устойчивости к антибиотикам наиболее полезным может быть комбинированный подход с использованием различных стратегий использования неантибиотиков в сочетании с образовательными программами для медицинских работников.

Список литературы

1,.

Пневмония, связанная с вентилятором

Am J Respir Crit Care Med

2002

, vol.

165

(стр.

867

—

903

) 2,,,,,.

Нозокомиальная пневмония у пациентов, находящихся на ИВЛ: когортное исследование, оценивающее смертность и пребывание в больнице

Am J Med

1993

, vol.

(стр.

281

—

) 3,,,,,.

Нозокомиальная пневмония и смертность пациентов в отделениях интенсивной терапии

JAMA

1996

, vol.

275

(стр.

866

—

) 4« и др.

Является ли пневмония, связанная с вентилятором, независимым фактором риска смерти?

Анестезиология

2001

, т.

(стр.

554

—

) 5« и др.

Системный воспалительный ответ при развитии вентилятор-ассоциированной пневмонии

Am J Respir Crit Care Med

1997

, vol.

156

(стр.

1105

—

) 6« и др.

Влияние вентилятор-ассоциированной пневмонии на смертность и заболеваемость

Am J Respir Crit Care Med

1996

, vol.

154

(стр.

—

) 7,,.

Пневмония у интубированных пациентов с травмами: микробиология и исходы

Am J Respir Crit Care Med

1996

, vol.

153

(стр.

343

—

) 8,,, et al.

Посев крови имеет ограниченное значение для прогнозирования тяжести заболевания и как диагностический инструмент при ИВЛ-пневмонии

Chest

1999

, vol.

116

(стр.

1075

—

) 9« и др.

Исход и относимые затраты на ИВЛ у пациентов отделения интенсивной терапии пригородного медицинского центра

Critical Care Medicine

2003

, vol.

(стр.

1312

—

) 10,,,,,.

Обеззараживание полости рта — это экономия средств при профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии в отделениях интенсивной терапии

Crit Care Med

2004

, vol.

(стр.

126

—

) 11« и др.

Обратная связь данных эпиднадзора для предотвращения внутрибольничных инфекций

Emerging Infectious Diseases

2001

, vol.

(стр.

295

—

) 12,,,.

Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии в США. Национальная система надзора за внутрибольничными инфекциями

Crit Care Med

1999

, vol.

(стр.

887

—

) 13« и др.

Факторы заболеваемости, риска и прогноза внутрибольничной пневмонии у пациентов с искусственной вентиляцией легких

Am Rev Respir Dis

1990

, vol.

142

(стр.

523

—

) 14« и др.

Факторы риска заражения Pseudomonas aeruginosa у пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией

Intensive Care Med

1994

, vol.

(стр.

193

—

) 15.

Пневмония, связанная с вентилятором: многомерный анализ

JAMA

1993

, vol.

(стр.

1965

—

) 16,,.

Заболеваемость и факторы риска вентилятор-ассоциированной пневмонии: годичное проспективное исследование

Clin Intensive Care

1996

, vol.

(стр.

276

—

) 17,,,,,.

Факторы риска заражения Acinetobacter baumannii у интубированных пациентов с нозокомиальной пневмонией

Chest

1997

, vol.

112

(стр.

1050

—

) 18,,, et al.

Перевозка пациентов из отделения интенсивной терапии увеличивает риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии

Chest

1997

, vol.

112

(стр.

765

—

) 19,,,,,.

Факторы риска вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов хирургического отделения интенсивной терапии

Infect Control Hosp Epidemiol

1994

, vol.

(стр.

374

—

) 20,,,,,.

Факторы риска пневмонии и летального исхода у пациентов, получающих непрерывную искусственную вентиляцию легких

Am Rev Respir Dis

1986

, vol.

133

(стр.

792

—

) 21« и др.

Повторная интубация увеличивает риск внутрибольничной пневмонии у пациентов, нуждающихся в ИВЛ.

Am J Respir Crit Care Med

1995

, vol.

152

(стр.

137

—

) 22,,,,,.

Пневмония у интубированных пациентов: роль ухода за дыхательными путями

Am J Respir Crit Care Med

1996

, vol.

154

(стр.

111

—

) 23,,,,,.

Эффективность антибиотикопрофилактики у взрослых пациентов в критическом состоянии: системный обзор рандомизированных контролируемых исследований

BMJ

1998

, vol.

316

(стр.

1275

—

) 24« и др.

Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии путем деконтаминации полости рта: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование

Am J Respir Crit Care Med

2001

, vol.

164

(стр.

382

—

) 25,,,.

Деконтаминация ротоглотки снижает частоту вентилятор-ассоциированной пневмонии: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое клиническое исследование

JAMA

1991

, vol.

265

(стр.

2704

—

) 26« и др.

Профилактика внутрибольничной инфекции легких у пациентов, находящихся на ИВЛ: использование противомикробной неабсорбирующейся пасты из глотки

Crit Care Med

1990

, vol.

(стр.

1239

—

) 27« и др.

Снижение внутрибольничной пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ, путем селективной деконтаминации ротоглотки

Intensive Care Med

1996

, vol.

(стр.

187

—

) 28,,,,,.

Защитный эффект цефуроксима, вводимого внутривенно, против нозокомиальной пневмонии у пациентов со структурной комой

Am J Respir Crit Care Med

1997

, vol.

155

(стр.

1729

—

) 29,,,,.

Кровотечение и пневмония у пациентов интенсивной терапии, получавших ранитидин и сукральфат для профилактики стрессовой язвы: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

BMJ

2000

, vol.

321

(стр.

1103

—

) 30,,,.

Оптимизация преимуществ и минимизация рисков энтерального питания у тяжелобольных: роль тонкого кишечного питания

JPEN J Parenter Enteral Nutr

2002

, vol.

(стр.

S51

—

) 31,,,,,.

Положение тела лежа на спине как фактор риска нозокомиальной пневмонии у пациентов с искусственной вентиляцией легких: рандомизированное исследование

Lancet

1999

, vol.

354

(стр.

1851

—

) 32« и др.

Влияние полулежа на развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии [аннотация 585]

Intensive Care Medicine

2001

, vol.

(Дополнение 2)

стр.

S285

33,,,.

Рандомизированное клиническое испытание периодического дренирования подсвязочного секрета у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких

Chest

2002

, vol.

121

(стр.

858

—

) 34« и др.

Профилактика внутрибольничной пневмонии у интубированных пациентов: роль механического дренирования подсвязочного секрета и профилактика стрессовой язвы соответственно

Intensive Care Med

1992

, vol.

(стр.

—

) 35« и др.

Непрерывная аспирация подсвязочного секрета для предотвращения вентилятор-ассоциированной пневмонии

Ann Intern Med

1995

, vol.

122

(стр.

179

—

) 36,,.

Рандомизированное клиническое испытание непрерывной аспирации подсвязочного секрета у кардиохирургических пациентов

Chest

1999

, vol.

116

(стр.

1339

—

) 37« и др.

Неинвазивная вентиляция легких при обострении хронической обструктивной болезни легких

N Engl J Med

1995

, vol.

333

(стр.

817

—

) 38« и др.

Сравнение неинвазивной вентиляции с положительным давлением и традиционной искусственной вентиляции легких у пациентов с острой дыхательной недостаточностью

N Engl J Med

1998

, vol.

339

(стр.

429

—

) 39« и др.

Неинвазивная вентиляция у пациентов с ослабленным иммунитетом, легочными инфильтратами, лихорадкой и острой дыхательной недостаточностью

N Engl J Med

2001

, vol.

344

(стр.

481

—

) 40« и др.

Влияние длительной оро- или назотрахеальной интубации на нозокомиальный гайморит и пневмонию: результаты проспективного рандомизированного клинического исследования

Crit Care Med

1993

, vol.

(стр.

1132

—

) 41« и др.

Частота и факторы риска вентилятор-ассоциированной пневмонии у тяжелобольных

Ann Intern Med

1998

, vol.

129

(стр.

433

—

) 42« и др.

Влияние протокола седативной седации на продолжительность ИВЛ

Crit Care Med

1999

, vol.

(стр.

2609

—

) 43,,,.

Ежедневное прерывание инфузии седативных препаратов у тяжелобольных пациентов, находящихся на ИВЛ.

N Engl J Med

2000

, vol.

342

(стр.

1471

—

) 44,,,,,.

Протокол отлучения от ИВЛ у медицинских и хирургических пациентов практикующими респираторными терапевтами и медсестрами: влияние на время отлучения и частоту ИВЛ-ассоциированной пневмонии

Chest

2000

, vol.

118

(стр.

459

—

) 45,,, et al.

Неинвазивная вентиляция при стойкой неэффективности отлучения: рандомизированное контролируемое исследование

Am J Resp Crit Care Med

2003

, vol.

168

(стр.

—

) 46,,,,.

Количество медсестер и качество медицинской помощи в больницах

N Engl J Med

2002

, vol.

346

(стр.

1715

—

) 47,,,.

Влияние качества сестринского ухода на продолжительность отлучения от ИВЛ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Crit Care Med

1995

, vol.

(стр.

1807

—

) 48,,,,.

Выборочная дезактивация подсвязочного пространства у пациентов с множественной травмой на ИВЛ

Intensive Care Med

2002

, vol.

(стр.

432

—

) 49« и др.

Легочная аспирация желудочного содержимого у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких: влияние положения тела

Ann Intern Med

1992

, vol.

116

(стр.

540

—

) 50« и др.

Полусидячее положение защищает от легочной аспирации, но не полностью защищает от гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с механической вентиляцией легких

Am J Respir Crit Care Med

1995

, vol.

152

(стр.

1387

—

) 51« и др.

Возможность полулежа в трех смешанных отделениях интенсивной терапии [аннотация 584]

Intensive Care Med

2001

, vol.

(Дополнение 2)

стр.

S285

52« и др.

Роль внутрижелудочной кислотности и профилактики стрессовых язв в колонизации и инфекции у пациентов с механической вентиляцией легких: стратифицированное, рандомизированное, двойное слепое исследование сукральфата в сравнении с антацидами

Am J Respir Crit Care Med

1995

, vol.

152

(стр.

1825

—

) 53« и др.

Сравнение сукральфата и ранитидина для профилактики кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких

N Engl J Med

1998

, vol.

338

(стр.

791

—

) 54« и др.

Факторы риска пневмонии и колонизации дыхательных путей и желудка у пациентов с искусственной вентиляцией легких

Am J Respir Crit Care Med

1996

, vol.

154

(стр.

1339

—

) 55« и др.

Орофарингеальная или желудочная колонизация и нозокомиальная пневмония у взрослых пациентов отделения интенсивной терапии: проспективное исследование, основанное на анализе геномной ДНК

Am J Respir Crit Care Med

1997

, vol.

156

(стр.

1647

—

) 56,,.

Энтеральное питание у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких

Am J Med

1986

, vol.

(стр.

827

—

) 57« и др.

Сравнение раннего и позднего энтерального питания пациентов на ИВЛ: результаты клинического исследования

JPEN J Parenter Enteral Nutr

2002

, vol.

(стр.

174

—

) 58,,,,.

Влияние постпилорического питания на гастроэзофагеальную регургитацию и легочную микроаспирацию: результаты рандомизированного контролируемого исследования

Crit Care Med

2001

, vol.

(стр.

1495

—

501

) 59,,,.

Одинаковая частота аспирации у тяжелобольных пациентов, получающих желудочное и транспилорическое питание

Intensive Care Med

2001

, vol.

(стр.

660

—

) 60,,,,,.

Влияние подкисленного энтерального питания на колонизацию желудка у пациентов в критическом состоянии: результаты многоцентрового рандомизированного исследования

Crit Care Med

1999

, vol.

(стр.

2399

—

406

) 61« и др.

Прерывистое энтеральное питание: влияние на колонизацию дыхательных и пищеварительных трактов у пациентов отделения интенсивной терапии с механической вентиляцией

Am J Respir Crit Care Med

1996

, vol.

154

(стр.

394

—

) 62,,,,.

Хлоргексидина глюконат 0,12% для полоскания рта снижает частоту общих нозокомиальных респираторных инфекций и непрофилактического системного использования антибиотиков у пациентов, перенесших операцию на сердце

Chest

1996

, vol.

109

(стр.

1556

—

) 63,,,.

Взаимосвязь между качеством методических исследований и влиянием селективной деконтаминации пищеварительной системы на пневмонию и смертность тяжелобольных пациентов

JAMA

2001

, vol.

286

(стр.

335

—

) 64,,,,.

Контролируемое испытание селективной дезактивации желудочно-кишечного тракта невсасывающимися антибиотиками в отделениях интенсивной терапии

New Engl J Med

1992

, vol.

326

(стр.

594

—

) 65,,,.

Двойное слепое исследование селективной дезактивации пищеварительного тракта в отделениях интенсивной терапии

Lancet

1992

, vol.

340

(стр.

—

) 66« и др.

Применение селективной деконтаминации пищеварительной системы у пациентов с механической вентиляцией легких

Ann Intern Med

1994

, vol.

120

(стр.

389

—

) 67,,,,.

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование выборочной дезактивации в отделении медико-хирургической интенсивной терапии

Clin Infect Dis

1995

, vol.

(стр.

861

—

) 68,,,,,.

Изменение бактериальной экологии за пятилетний период селективной очистки кишечника

J Hosp Infect

1998

, vol.

(стр.

195

—

206

) 69« и др.

Рандомизированное контролируемое испытание селективной деконтаминации пищеварительной системы у 600 пациентов с механической вентиляцией легких в многопрофильном отделении интенсивной терапии

Crit Care Med

1997

, vol.

(стр.

—

) 70,,, et al.

Механизмы невозможности обеззараживания кишечника полимиксином E, гентамицином и амфотерицином B у пациентов в отделении интенсивной терапии

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

1994

, vol.

(стр.

165

—

) 71« и др.

Бактериологические побочные эффекты деконтаминации кишечника полимиксином E, гентамицином и амфотерицином B

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

1993

, vol.

(стр.

—

) 72« и др.

Влияние комбинированной внутривенной и местной антибиотикопрофилактики на частоту инфекций, органных дисфункций и смертность у тяжелобольных хирургических пациентов: проспективное стратифицированное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование

Am J Respir Crit Care Мед

2002

, т.

166

(стр.

1029

—

) 73« и др.

Влияние избирательной дезактивации пищеварительного тракта на смертность и приобретение резистентных бактерий в отделениях интенсивной терапии: рандомизированное контролируемое исследование

Lancet

2003

, vol.

362

(стр.

1011

—

) 74« и др.

Пневмония, связанная с вентилятором, вызванная потенциально лекарственно-устойчивыми бактериями

Am J Respir Crit Care Med

1998

, vol.

157

(стр.

531

—

) 75,.

Избирательная дезактивация пищеварительного тракта у хирургических пациентов: системный обзор доказательств

Arch Surg

1999

, vol.

134

(стр.

170

—

) 76,,,.

Влияние обеспечения проходимости дыхательных путей на вентилятор-ассоциированную пневмонию: данные рандомизированных исследований

JAMA

1998

, vol.

279

(стр.

781

—

) 77.

Длительное использование тепло- и влагообменников: почему мы постоянно что-то меняем?

Crit Care Med

2000

, т.

(стр.

1667

—

) 78« и др.

Безопасность, эффективность и рентабельность механической вентиляции с увлажняющими фильтрами, изменяемыми каждые 48 часов: проспективное рандомизированное исследование

Crit Care Med

2000

, vol.

(стр.

665

—

) 79« и др.

Рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее гигроскопический конденсаторный увлажнитель расширенного использования с увлажнением с подогревом воды у пациентов с механической вентиляцией легких

Chest

1998

, vol.

113

(стр.

759

—

) 80,,,,,.

Замена гидрофобного тепло- и влагообменника через 48 часов, а не через 24 часа: клиническая и микробиологическая оценка

Intensive Care Med

1999

, vol.

(стр.

1237

—

) 81,,,,.

Проспективное рандомизированное сравнение поточного фильтра теплообменника и увлажнителей с проволочным обогревом: частота связанной с вентилятором ранней (внебольничной) или поздней (внутрибольничной) пневмонии и частота эндотрахеальной окклюзии

Комод

1997

, т.

112

(стр.

1055

—

) 82« и др.

Продолжительное использование тепло- и влагообменников не влияет на эффективность устройства или частоту нозокомиальной пневмонии

Crit Care Med

2000

, vol.

(стр.

1412

—

) 83« и др.

Эффективный подход к постоянному повышению качества профилактики пневмонии, связанной с вентилятором

Am J Infect Control

1993

, vol.

(стр.

322

—

) 84« и др.

Эффект образовательной программы, направленной на снижение частоты возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии

Crit Care Med

2002

, vol.

(стр.

2407

—

) 85,,.

Использование обеспечения качества как инструмента для снижения риска внутрибольничной пневмонии, связанной с вентилятором

Am J Med Qual

1996

, vol.

(стр.

100

—

) 86,,, et al.

Экономичное применение рекомендаций Центров по контролю заболеваний для профилактики внутрибольничной пневмонии

Am J Infect Control

1985

, vol.

(стр.

228

—

) 87,.

Повышение уровня внутрибольничных инфекций: опыт CDC

Jt Comm J Qual Improv

1996

, vol.

(стр.

457

—

) 88,,,,.

Факторы риска передачи метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus в отделении интенсивной терапии для взрослых: соответствие модели данным

J Infect Dis

2002

, vol.

185

(стр.

481

—

) 89,,,,.

Роль нехватки персонала при инфекциях кровотока, связанных с центральным венозным катетером

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

1996

, vol.

(стр.

150

—

) 90,,.

Соблюдение правил мытья рук в клинической больнице

Ann Intern Med

1999

, vol.

130

(стр.

126

—

) 91« и др.

Борьба с устойчивым к ванкомицину энтерококком в медицинских учреждениях региона

N Engl J Med

2001

, vol.

344

(стр.

1427

—

) 92« и др.

Образовательное мероприятие по снижению связанных с вентилятором пневмоний в интегрированной системе здравоохранения: сравнение эффектов

Chest (в печати)

93,,, et al.

Схема вентиляции и стратегии управления секрецией: франко-канадское исследование

Crit Care Med

2000

, vol.

(стр.

3547

—

) 94« и др.

Почему врачи не следуют научно обоснованным рекомендациям по профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии? Опрос, основанный на мнениях международной группы реаниматологов

Chest

2002

, vol.

122

(стр.

656

—

) 95.

Профилактика ИВЛ-пневмонии

N Engl J Med

1999

, vol.

340

(стр.

627

—

) 96« и др.

Избирательная деконтаминация пищеварительной системы у пациентов в отделении интенсивной терапии

J Antimicrob Chemother

2000

, vol.

(стр.

351

—

)

Диагностика пневмонии, связанной с ИВЛ, с помощью посева аспирата из трахеи: проблемы и соображения

Искусственная вентиляция легких — это мера спасения жизни, которую ежегодно используют тысячи пациентов в Соединенных Штатах, но пациенты, которые получают это вмешательство, подвергаются повышенному риску развития тяжелого состояния, называемого вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП).ВАП — вторая по распространенности внутрибольничная инфекция в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и наиболее частая причина внутрибольничной инфекции, приводящей к смерти у тяжелобольных пациентов. Серьезные последствия этого заболевания требуют быстрого и точного диагностического тестирования, однако золотого стандарта не существует.

Критерии, предоставленные Центрами по контролю за заболеваниями (CDC)

рекомендуют 3 метода диагностики ВАП: бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), биопсия легкого и аспират трахеи. Из трех образцов аспират трахеи легче (и потенциально безопаснее) собирать, но они имеют низкую диагностическую специфичность для ВАП и редко позволяют различать колонизирующую микробиоту и микробиоту, вызывающую инфекцию.Неопределенность диагноза заставляет поставщиков эмпирически лечить ВАП, независимо от того, подтверждено ли это у пациента или нет. В конечном итоге предполагаемая ВАП приводит к высокому использованию ресурсов и является наиболее частой причиной эмпирического использования антибиотиков в отделениях интенсивной терапии. Это чрезмерное использование коррелировало с появлением и распространением устойчивых к антибиотикам организмов в отделениях интенсивной терапии как взрослых, так и педиатрических учреждений. Несмотря на то, что метод посева трахеального аспирата недостаточно точен для диагностики ВАП, у клиницистов не остается иного выбора, кроме как использовать его, учитывая, что другие методы диагностики ограничены, а другие типы образцов получить труднее.

Во время SARS-CoV-2 / COVID-19 особенно важно как можно более адекватно вести пациентов с искусственной вентиляцией легких. По оценкам, в Соединенных Штатах имеется всего 62000 современных аппаратов ИВЛ, что намного меньше ожидаемого числа серьезных случаев COVID-19, которые могут произойти. Сокращение количества дней вентиляции на одного пациента может сделать аппараты ИВЛ доступными для следующего пациента, который в этом нуждается, а осторожная интерпретация результатов посева трахеального аспирата может предотвратить ненужные побочные эффекты от применения противомикробных препаратов.

Краткая история критериев отторжения респираторного образца

Хотя респираторные образцы всегда будут проблемой, не все респираторные образцы не содержат рекомендаций. Критерии отклонения образцов мокроты по-прежнему широки и не универсальны, но они предоставили лабораториям алгоритмы, которым они должны следовать, чтобы предотвратить культивирование образцов, сильно загрязненных ротоглоточной флорой. В целом, критерии предполагают, что образец с большим количеством эпителиальных клеток, выявленный при окрашивании по Граму, загрязнен и, вероятно, неприемлем для культивирования.Чтобы поддержать использование этих критериев, Колледж американских патологов (CAP) требует при проверке клинической лаборатории соответствия следующим требованиям:

Окрашивание по Граму должно проводиться в обычном порядке для определения приемлемости образца и использоваться в качестве руководства при культуральном исследовании. Это должно быть задокументировано в лабораторной процедуре.
Лаборатории должны предоставить доказательства того, что они используют ту или иную форму критериев отторжения окраски по Граму и не проводят культивирование на образцах, которые считаются неприемлемыми по этим критериям.

В настоящее время не существует стандартов лабораторного исследования аспиратных культур из трахеи. В двух исследованиях, проведенных в 1990-х годах, предложены критерии отказа от окрашивания по Граму для образцов трахеального аспирата с> 10 плоскими эпителиальными клетками или без организмов, обнаруженных при окрашивании по Граму для взрослых, и об отсутствии организмов при окрашивании по Граму для педиатрической популяции. Однако руководящие принципы так и не были установлены, и в результате эти культуры остаются ненадежными, изменчивыми и дорогостоящими.

Культуры трахеального аспирата: проблемы

Итак, что же такого сложного в этих культурах? По правде говоря, несоответствия начинаются со сбора образцов и продолжаются вплоть до отчетов о чувствительности.

Использование всасывания в линию для сбора образца. Метод всасывания в линию позволяет собирать слизь из закрытой системы трахеальной трубки, которая была подключена к пациенту с тех пор, как они были подключены к аппарату ИВЛ. Частота положительных культур значительно выше при использовании аспирации в линию по сравнению с использованием стерильного катетера для аспирации. Это обычная практика для многих больниц, и использование этого метода с большей вероятностью приведет к сбору организмов, образующих биопленку, которые колонизируют пластмассу, что приводит к ошибочным результатам, предполагающим, что у пациента пневмония, вызванная одним из этих условно-патогенных микроорганизмов.
Транспортировка образцов. Образцы следует доставить в микробиологическую лабораторию как можно скорее после сбора, предпочтительно в течение 2 часов. Если немедленная транспортировка невозможна, образцы следует охладить, чтобы улучшить изоляцию патогенов. Многие организмы чувствительны к перепадам температуры или задержкам в тестировании. Кроме того, привередливые (но важные) организмы могут перерасти непривередливые организмы в образце до того, как он будет культивирован в лаборатории, что приведет к ошибочным результатам посева.Некоторые лаборатории предъявляют требования к транспортировке образцов трахеального аспирата, а другие — нет.
Использование физиологического раствора во время сбора и / или обработки образцов. Влияние физиологического раствора на качество образцов будет зависеть от времени транспортировки, методов обработки и культивирования. Было показано, что физиологический раствор со временем повреждает или убивает определенные бактерии, что может оказать значительное влияние на то, что растет в культуре. Кроме того, использование физиологического раствора для сбора образцов трахеального аспирата или во время обработки образца приводит к разбавлению.Если количество физиологического раствора, использованного для сбора образца, неизвестно, а в лаборатории используется количественный посев, данные о росте посевов могут быть неточными.
Критерии отказа от окрашивания по Граму. Как упоминалось выше, рекомендации по отказу от окрашивания по Граму существуют для образцов мокроты, но не для образцов трахеального аспирата. Критерии отклонения варьируются в зависимости от лаборатории, и это приводит к непоследовательному культивированию, отчетности и общему ведению посевов трахеального аспирата.Отсутствие проверки качества с использованием критериев окрашивания по Граму приводит к посеву некачественных образцов и результатов посева, которые вводят клиницистов в заблуждение.
Количественные и качественные методы нанесения покрытия. В нескольких исследованиях изучалась полезность как количественных, так и качественных методов посева, но дизайн исследований и результаты различаются. Как и в случае со многими другими компонентами процесса посева трахеального аспирата, руководящие принципы и универсальные рекомендации по посеву образцов не разработаны.
Идентификация микроорганизмов, отчетность и тестирование на чувствительность к антибиотикам. Понимание роли нормальной респираторной микробиоты в развитии ВАП невероятно сложно. Хотя присутствие организма в культуре может просто указывать на колонизацию, эти колонизирующие организмы также имеют тенденцию вызывать пневмонию с наибольшей вероятностью. Отчетность об организмах варьируется в зависимости от лаборатории. Микробиологи должны проводить тонкую грань между чрезмерным сообщением о микроорганизмах (что может привести к ненужному использованию антибиотиков и увеличению продолжительности пребывания в больнице) или занижением сведений, что может не указывать на присутствие организма, вызывающего серьезное заболевание.Это также верно и для тестирования на чувствительность, которое следует предлагать только в том случае, если предполагается, что обнаруженный организм является причиной инфекции, и оправдано использование антибиотиков.

Примеры из реальной жизни сложных посевов трахеального аспирата

Корпус 1

Результаты окрашивания по Граму:

Нет полиморфно-ядерных клеток.
Плоскоклеточных эпителиальных клеток нет.
Организмов не обнаружено.

Этот образец был посеян методом полуколичественного посева (четыре квадранта с полосами роста, отмеченные как редкий (Q1), немногочисленный (Q2), умеренный (Q3) или тяжелый (Q4)).Образцы помещали на кровь, шоколад и агар МакКонки. Через 24 часа инкубации на чашках наблюдался следующий рост:
На чашке с кровяным агаром видны 4-квадрантные штрихи. Белая колония растет в третьем квадранте, что делает ее преобладающим организмом при умеренном росте.

Источник: Андреа Принци

На чашке с агаром MacConkey видны 4-квадрантные штриховки. Первичный квадрант содержит точечные грамотрицательные стержни, не ферментирующие лактозу, а также более крупные грамотрицательные стержни, сбраживающие лактозу.

Источник: Андреа Принци

На пластине с шоколадным агаром видны 4-квадрантные штриховки. Большая белая колония растет в четвертом квадранте, что делает ее преобладающим организмом с интенсивным ростом.

Источник: Андреа Принци

Окрашивание по Граму для этой культуры было совершенно незначительным, не обнаруживая воспалительных клеток, эпителиальных клеток или организмов. Однако пластины рассказывают другую историю. В пластине крови наблюдается умеренный рост белой колонии ( Staphylococcus ), которая является преобладающим организмом, растущим в умеренных количествах.Шоколадная тарелка показывает то же самое, за исключением того, что Staphylococcus растет в больших количествах. Агар МакКонки имеет редкий рост как грамотрицательного стержня, ферментирующего лактозу, так и грамотрицательного стержня, не ферментирующего лактозу.

На основании оригинального окрашивания по Граму, нужно ли вообще использовать этот образец для культивирования?
Ни один из организмов не был обнаружен при первоначальном окрашивании по Граму, но есть преобладающий организм, и он растет в значительных количествах.В связи с этим вполне вероятно, что организм будет полностью идентифицирован и зарегистрирован.
Если организм полностью идентифицирован и зарегистрирован, следует ли проводить тестирование на чувствительность?
В этой культуре растут грамотрицательные палочки. Однако они растут в незначительных количествах, не являются преобладающими и не наблюдаются при окраске по Граму. Следует ли вообще упоминать об этом, зная, что сообщения о грамотрицательных палочках побуждают клиницистов к лечению? Или они должны быть включены в нормальную микробиоту верхних дыхательных путей?
Если сообщается о грамотрицательных палочках, следует ли проводить тестирование на чувствительность?

В этом случае может быть начата эмпирическая антимикробная терапия, если у пациента есть факторы риска ВАП.Кроме того, этот режим лечения будет варьироваться в зависимости от риска развития у пациента инфекции, вызванной устойчивым к противомикробным препаратам организмом, недавних инфекций или анамнеза предыдущих микроорганизмов, тяжести заболевания и распределения местных паттернов восприимчивости в учреждении. Эмпирическая терапия часто охватывает устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA), а также Pseudomonas aeruginosa . Когда публикуются результаты культурального исследования, команда по контролю за лечением часто должна стимулировать деэскалацию антибиотиков, если лечение слишком широкое или ненужное.Хотя грамотрицательные палочки в этой культуре, вероятно, незначительны, клиницисту может быть трудно удалить покрытие Pseudomonas , как только будет сообщено о грамотрицательной палочке, не ферментирующей лактозу. Ненужное лечение этими антибиотиками может привести к осложнениям, таким как инфекция Clostridioides difficile , и может способствовать распространению микроорганизмов, устойчивых к противомикробным препаратам.

Корпус 2

Результаты окрашивания по Граму:

Тяжелые полиморфноядерные клетки (количественное определение с использованием объектива 100X).
Редкие клетки плоского эпителия.
Редкие грамположительные кокки попарно.

Этот образец был посеян методом полуколичественного посева (четыре квадранта с прожилками роста, отмеченные как редкие, немногочисленные, умеренные или сильные). Образцы помещали на кровь, шоколад и агар МакКонки. Через 24 часа инкубации на чашках наблюдался следующий рост:
Чашка кровяного агара с 4-квадрантной штриховкой. Рост наблюдается во втором квадранте, при этом ни один преобладающий организм не растет больше, чем другие.Существует как минимум 5 различных типов колоний, что указывает на смешанную флору верхних дыхательных путей.

Источник: Андреа Принци

Пластина с шоколадным агаром и штрихами по 4 квадранта. Рост наблюдается во втором квадранте, при этом ни один преобладающий организм не растет больше, чем другие. Существует как минимум 5 различных типов колоний, что свидетельствует о смешанной флоре верхних дыхательных путей.

Источник: Андреа Принци

Чашка с агаром МакКонки без роста бактерий.

Источник: Андреа Принци

Некоторые лаборатории могут счесть оригинальное окрашивание по Граму этого образца относительно значимым. Существует значительное количество полиморфно-ядерных клеток, которые могут указывать на инфекцию. Однако значение этих клеток для окрашивания по Граму аргументировано в литературе, поскольку их можно увидеть как результат других заболеваний или воспаления дыхательных путей в результате размещения эндотрахеальной трубки. Плоскоклеточные эпителиальные клетки встречаются редко, что позволяет предположить, что образец может быть приемлемого качества, и наблюдается единый тип организма, хотя и редко.Только по этому окрашиванию по Граму мы могли ожидать увидеть значительный рост одного типа организмов на чашках.

Однако это не так. На чашках с кровью и шоколадным агаром наблюдается небольшой рост 5 или более типов колоний, при этом ни один конкретный организм не растет в больших количествах, чем другие. Это похоже на нормальную респираторную микробиоту без преобладающего патогена. Хотя некоторые из 5 типов колоний имеют морфологию, соответствующую S . aureus или S . pneumoniae , они не являются преобладающими, и единственный микроорганизм, обнаруженный при окраске по Граму, был редким.

S . pneumoniae и S . aureus — частые причины ВАП, но они также являются колонизаторами ротоглотки. Стоит ли упоминать об их росте в культуре, даже если они не являются преобладающими?
Если сообщается об этих микроорганизмах, следует ли предлагать тестирование на чувствительность?
Следует ли считать грамположительные кокки при окраске по Граму значимыми, независимо от их низкого количества?

В этом случае в культуре не было выявлено преобладающего патогена.Если каждый потенциальный патоген был выбран и идентифицирован (например, S . aureus и S . pneumoniae ) независимо от количества, клиницистам может быть предложено лечить такими препаратами, как ванкомицин (для покрытия MRSA) и меропенем, препараты с интенсивным и широким охватом, которые могут отбирать резистентные организмы, вызывать побочные эффекты и приводить к C . difficile инфекция, если сохраняется в течение длительного периода времени. Если результаты посева представлены как «смешанная нормальная флора верхних дыхательных путей», клиницисты могут с большей вероятностью отказаться от эмпирического лечения и искать другие причины симптомов пациента.

Движение вперед

Скорее всего, ответы на эти вопросы и интерпретация этих культур будут разными микробиологами, читающими эту статью. В то время как низкий уровень субъективности является нормальным явлением в микробиологической лаборатории, он чрезвычайно распространен при посевах трахеального аспирата. Отсутствие стандартизации или руководств по обработке и исследованию образцов представляет собой проблему как для микробиологов, так и для клиницистов и подчеркивает необходимость будущих исследований и разработки руководств в этой области.

Разработка стандартов и руководств по сбору образцов, транспортировке, критериям отбраковки и отчетности по посеву аспиратных культур трахеи приведет к более значимой интерпретации результатов и уменьшит неблагоприятные исходы для пациентов. Искусственная вентиляция легких — это жизненно важная мера, необходимая для оказания неотложной помощи. Важно, чтобы были приняты меры для предотвращения развития ВАП, но также, чтобы эти меры не привели к неправильному лечению или продолжительному пребыванию в больнице.Осложнения, связанные с искусственной вентиляцией легких (например, ВАП), вероятно, будут участиться во всем мире, поскольку SARS-CoV-2 продолжает распространяться. Надлежащее клиническое ведение этих пациентов будет ключом к сокращению продолжительности их пребывания в больнице и предотвращению ненужных побочных эффектов. В долгосрочной перспективе разработка рекомендаций по аспирации трахеи может помочь уменьшить путаницу и гарантировать, что диагностические результаты являются значимыми и предсказуемыми.

Стремление мертвого пространства дыхательных путей | Новый метод повышения элиминации CO2

Неадекватная альвеолярная вентиляция — обычная проблема при критических заболеваниях легких.Попытки избежать удержания CO ₂ во время искусственной вентиляции легких могут привести к высоким дыхательным объемам и давлению в дыхательных путях, что может вызвать дополнительное повреждение легких. Методы, направленные на уменьшение дыхательного объема (Vt) и давления в дыхательных путях (Paw), включают экстракорпоральное удаление CO ₂, высокочастотную вентиляцию, частичную жидкостную вентиляцию и разрешающую гиперкапнию. Пока что ни один из этих методов не доказал свою клиническую эффективность.

Вентиляция мертвого пространства может быть уменьшена путем промывки дыхательных путей на выдохе (1) или инсуффляции трахеального газа (2-4).За счет увеличения альвеолярной вентиляции эти методы могут увеличить клиренс CO ₂. Однако у пациентов с потоком выдоха, продолжающимся до конца выдоха, положительный эффект этих методов ограничен, поскольку вдыхаемый газ будет смешан с CO ₂ в альвеолярном газе. Другой нежелательный эффект заключается в том, что вдувание трахеального газа во время выдоха увеличивает Paw таким образом, что его трудно контролировать и который может вызвать или усилить динамическую гиперинфляцию. Такой эффект также может противодействовать цели снижения высокого давления в дыхательных путях, что может привести к баротравме и нарушению гемодинамики (5).Более того, высыхание секрета дыхательных путей и повреждение слизистой оболочки дыхательных путей являются проблемами, связанными с вдуванием трахеального газа (6).

Альтернативой инсуффляции трахеального газа может быть аспирация газа мертвого пространства из трахеи (ASPIDS) и одновременная замена его новым газом через обычную инспираторную трубку. Это позволит аспирировать газ из трубки вентилятора, тройника, фильтра и трахеальной трубки из кончика трахеальной трубки в конце выдоха и заменить его свежим газом.Результирующее уменьшение объема газа мертвого пространства дыхательных путей, который возвращается в альвеолы во время вдоха, увеличивает альвеолярную вентиляцию и, таким образом, позволяет использовать меньшую Vt и нижнюю лапу. Целью этого исследования было представить систему для ASPIDS, изучить ее техническую осуществимость и оценить степень, в которой Vt может быть снижен на животной модели с участием здоровых свиней.

МЕТОДЫ

Раздел:

ВыбратьВверх страницыАннотация МЕТОДЫ << РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСУЖДЕНИЕ Ссылки ЦИТИРОВАНИЕ СТАТЬИ

Исследование проводилось на шести домашних свиньях (шведская наземная раса) весом 23.9 ± 1,9 кг. Разрешение на исследование было дано Советом по этике исследований на животных Университета Лунда.

Животных не кормили в течение ночи, но им был предоставлен свободный доступ к воде. За 30 минут до индукции анестезии свиньям вводили премедикацию азапероном (Stresnil; Janssen, Beerse, Бельгия) в дозе 6 мг / кг внутримышечно. Анестезию вызывали пентоталом натрия (Pentothal; Abbott, North Chicago, IL) 12,5 мг / кг внутривенно и поддерживали непрерывной инфузией фентанила (Leptanal; Janssen) 75 мкг / кг / ч, панкурония бромида (Pavulon; Organon Teknika, Boxtel, Нидерланды) 0.4 мг / кг / ч и мидазолам (Dormicum; Hoffmann-La Roche, Базель, Швейцария) 0,25 мг / кг / ч.

Катетер был вставлен в левую сонную артерию для забора крови и контроля среднего артериального кровяного давления (Па) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Температуру тела поддерживали постоянной, накрыв животное и нагревая операционный стол по мере необходимости. Животных гидратировали глюкозой Рингера при 5 мл / кг / ч.

Эндотрахеальная трубка Hi-lo jet (NCC; Mallinckrodt) с внутренним диаметром 7 мм вводился перорально.В дополнение к обычному просвету эта трубка с манжетой имеет два дополнительных канала, которые открываются на расстоянии 10 мм и 60 мм от дистального конца трубки. Манжета трубки была надутой и часто проверялась, чтобы избежать утечки воздуха. Использовали влагообменник, бактериальный / вирусный фильтр (Light-S Filter; Humid-Vent, Gibeck, Sweden) и соединитель. Общий объем фильтра, соединителя и трахеальной трубки составлял 92 мл.

Вентиляция с контролируемым объемом была обеспечена с помощью ServoVentilator 900 C (Siemens-Elema AB, Швеция) с квадратной схемой потока вдоха с частотой дыхания (ЧД) 20 вдохов / мин, время вдоха составляло 25% дыхательного цикла. , и постинспираторная пауза на 5% цикла.Концентрация CO ₂ в выдыхаемом воздухе измерялась с помощью анализатора модели 930 CO ₂ (Siemens-Elema AB). Минутную вентиляцию (V˙e) регулировали так, чтобы концентрация углекислого газа в артериальной крови (Pa _{CO ₂}) составляла от 5 до 5,5 кПа (от 37 до 41 мм рт. Положительное давление в конце выдоха составляло 4 см H ₂ O, а фракция кислорода на вдохе (Fi _{O ₂}) составляла 0,21.

Сигналы от аппарата ИВЛ, представляющие Лапу в линии выдоха и потоки вдоха и выдоха, подавались вместе с сигналом CO ₂ на IBM-совместимый персональный компьютер и преобразовывались в цифровой формат со скоростью 50 выборок в секунду.

Внутреннее положительное давление в конце выдоха (PEEPi) рассчитывалось как разница между Paw, измеренным в конце выдоха и после паузы в конце выдоха продолжительностью 3 с.

Система ASPIDS

Система ASPIDS состоит из сервопривода ИВЛ 900C, электронного блока управления и двух соленоидных клапанов, которые соединяют дыхательные пути с источником вакуума и с источником для замены аспирированного мертвого пространства газа (Рисунок 1) . Используя блок управления, оператор устанавливает моменты выдоха, когда клапаны ASPIDS должны открываться и закрываться.Когда клапаны открываются, газ отсасывается из вспомогательного порта внутри трахеальной трубки на расстоянии 60 мм от ее конца. Источник вакуума состоит из мембранного насоса (MP-2; Alitea, Швеция) с регулируемым источником питания для регулирования давления ниже атмосферного и демпфирующего резервуара объемом 3 л. Изменяя продолжительность периода аспирации и давление ниже атмосферного, оператор регулирует объем газа, отбираемого за один вдох. Одновременно с аспирацией газа в линию вдоха нагнетается свежий газ.Этот газ отводится из второго выхода газового смесителя, который регулирует кислородную фракцию вдыхаемого газа; газ проходит через клапан регулирования давления, который позволяет регулировать объем впрыскиваемого газа в период, когда клапан открыт. Газ вводится в линию вдоха перед дополнительным увлажнителем, который не использовался в данном исследовании. Откидной клапан в линии вдоха служит мерой безопасности от случайного возникновения отрицательного давления в контуре.

Исходный RR составлял 20 вдохов / мин. На этой частоте импульс ASPIDS начинался через 0,51 с после начала выдоха и длился 0,9 с (рис. 2). Объемы впрыскиваемого и отсасываемого газа измерялись, сначала активируя клапан впрыска и считывая увеличение истекшего Vt на цифровом дисплее вентилятора. Затем была активирована система аспирации и снова считывалось изменение Vt. Во время каждого импульса ASPIDS аспирировалось около 140 мл газа и вводилось 160 мл газа.Это означает, что поставки газа немного превышали. Поскольку клапан выдоха открыт, это не влияет на вентиляцию пациента. При более высоком изученном RR (46 вдохов / мин) синхронизация импульса ASPIDS была скорректирована таким образом, чтобы охватить тот же относительный период во время выдоха.

Газ, выходящий из порта выдоха сервовентилятора, и газ из всасывающего насоса подавали в лабораторный расходомер (L5PVC; H. Wohlgroth & Co., Цюрих, Швейцария) через демпфирующие и смесительные мешки. С помощью этой системы измеритель измерял общее истекшее V˙e.Долю CO ₂ в смешанном выдыхаемом газе измеряли с помощью анализатора газов крови (ABL 505; Radiometer, Копенгаген, Дания). Объем CO ₂, удаляемый в минуту (V˙co ₂), определяли путем умножения общего V˙e выдоха на фракцию выдыхаемого CO ₂.

В первом приближении мы оценили, что ASPIDS полностью очистит объем соединительных трубок от CO ₂ (т.е. 92 мл на вдох). Теоретически при 20 вдохах / мин это приведет к уменьшению потребности в V˙e до 20 · 92 мл или 1.8 л / мин. Однако в предварительных тестах мы показали, что ASPIDS очищает дополнительный объем на 20 мл за один вдох. Это означает, что V˙e во время ASPIDS может быть снижено на 2,2 л / мин без ущерба для выведения CO ₂.

Протокол

Наша основная гипотеза заключалась в том, что можно поддерживать постоянное значение Pa _{CO ₂}, в то время как Vt было уменьшено на объем, равный объему мертвого пространства, очищенному ASPIDS. При частоте 20 вдохов / мин мы снизили V˙e на 1.8 л / мин (V˙e — 1,8) и на 2,2 л / мин (V˙e — 2,2). Второстепенная проблема заключалась в том, что дополнительное преимущество ASPIDS может быть получено за счет увеличения RR при постоянном V˙e. Такие настройки приводят к меньшим дыхательным объемам и более низкому давлению, а также к увеличению вентиляции мертвого пространства. Мы предположили, что последнее увеличение может быть уравновешено использованием ASPIDS. Было подсчитано, что 46 вдохов / мин было самым высоким ОР, которое было бы совместимо с неизмененным элиминацией CO ₂, учитывая общий объем мертвого пространства дыхательных путей у свиней и его долю, которая может быть очищена с помощью ASPIDS.Снижение V˙e на 1,8 и 2,2 л и увеличение ЧД до 46 вдохов / мин изучали в случайном порядке. До и после каждого периода применения ASPIDS измерения проводились в исходных условиях. Для достижения устойчивого состояния после изменения режима вентиляции до начала сбора данных прошло 20 минут (7).

Статистический анализ

Все данные выражены как среднее ± стандартное отклонение. Двусторонний тест Стьюдента t использовался для сравнения результатов разных периодов исследования.Различия считали достоверными при p <0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Раздел:

ВыбратьВверх страницыАннотацияМЕТОДЫ РЕЗУЛЬТАТЫ << ОБСУЖДЕНИЕ Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

Па, ЧСС и температура тела оставались стабильными при всех условиях (Таблица 1).

7676

Таблица 1. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПЕРЕМЕННЫЕ
	Постоянная RR						Постоянная V˙ e
	V˙ e — 1,8 л / мин		.2 л / мин			ЧД = 46 вдохов / мин
	Базовый уровень	ASPIDS		Базовый	ASPIDS			Базовый	76	ASPID	ASPID	мин	75 ± 9	75 ± 8	68 ± 10	67 ± 10	71 ± 10	78 ± 14
Па, мм рт. 9	74 ± 8	76 ± 7		77 ± 10	75 ± 11		76 ± 14
T, ° C	37.8 ± 0,5	37,8 ± 0,6		37,7 ± 0,4	37,7 ± 0,4		37,9 ± 0,3		37,8 ± 0,3

9000 ASPIDS Результаты базовых исследований до и после каждого периода не показали существенных различий. Таким образом, данные, полученные во время ASPIDS, сравнивались только с данными базового исследования, предшествовавшего периоду ASPIDS.

На рис. 2 показаны типичные модели давления и потока при базовой вентиляции и с ASPIDS.При отслеживании давления наблюдались тривиальные колебания в моменты включения и выключения ASPIDS (рис. 2). Установленный уровень ПДКВ был сохранен. Во время пульса ASPIDS наблюдалось небольшое увеличение потока выдоха. Это увеличение было вызвано избытком впрыскиваемого газа по сравнению с отсасываемым. В ASPIDS не развивается PEEPi, даже при ЧД 46 вдохов / мин (таблица 2).

922 Базовый0 6,2319 0 6,2319 1 ± 0,2 50 , см выс. † 113 ± 14

Таблица 2. ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ И ГАЗООБМЕННЫЕ ПЕРЕМЕННЫЕ
		Постоянная RR							Постоянная V˙ e
		V˙ e — 1.8 л / мин				V˙ e — 2,2 л / мин			RR = 46 вдохов / мин
		Исходный		ASPIDS		Базовый		22	ASPIDS	22	922 ASPIDS
Скорость, л / мин		6,0 ± 0,2		4,2 ± 0,2 ^†		6,0 ± 0,2	3,8 ± 0,2 ^†

	6,2 ± 0,1
ЧД, вдохов / мин		20		20		20	20		20		46,3 ± 2,3 ± 2,3 ± 2,3 ± 2,3 ± 2,3	Вт, мл		299 ± 7	208 ± 5 ^†	299 ± 9	191 ± 9 ^†	303 ± 11	71 †
Лапа _{козырёк}, см H ₂ O		19.7 ± 3,6		12,8 ± 1,1 ^*		19,4 ± 3,2	12,7 ± 1,6 ^†		20,1 ± 2,9		16 ± 3,8 ^*
PEEPi, см H ₂ O		0.58 ± 0,3		0,52 ± 0,3		0,55 ± 0,3	0,50 ± 0,4		0,69 ± 0,23		0,22 ± 0,1
V˙ co ₂				124 ± 14 ^*		115 ± 15	121 ± 16		116 ± 12		127 ± 13
Па _{CO ₂},		5,4 ± 0.4		4,9 ± 0,4 ^†		5,5 ± 0,4	5,4 ± 0,4		5,6 ± 0,4		5,0 ± 0,6 ^*
Па O _{50 2, _{O ₅₀}}		12,3 ± 0,9		12,7 ± 0,8		12,0 ± 0,7	12,0 ± 0,6		11,7 ± 1		13,2 ± 2,2
			9236 9236 9236 9236 9236		9236	0,023 7.52 ± 0,02 ^†	7,47 ± 0,02		7,48 ± 0,03		7,47 ± 0,03		7,52 ± 0,04

При каждой настройке ASPIDS значительное снижение Vt приводило к снижение пикового давления в дыхательных путях (Paw _{, пик}) и постинспираторного давления плато в дыхательных путях (Paw _{, plat}) (Таблица 2). При ASPIDS с V˙e — 1,8 Pa _{CO ₂} снизилось, что указывает на гипервентиляцию. Сопутствующее повышение V˙co ₂ может указывать на то, что вымывание CO ₂ до нового стабильного уровня не было полностью достигнуто (7).При V˙e-2.2 незначительные изменения Pa _{CO ₂} и V˙co ₂ указывали на то, что изокапническое состояние сохранялось. Когда RR был увеличен до 46 вдохов / мин, ASPIDS вызывал снижение Pa _{CO ₂}, что указывало на небольшую гипервентиляцию.

ОБСУЖДЕНИЕ

Раздел:

ВыбратьВверх страницыАннотацияМЕТОДЫ ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ << Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

Инсуффляция трахеального газа может улучшить выведение CO ₂ по-разному, в зависимости от того, когда газ вводится во время дыхательного цикла 8, 9) (4.Вдувание трахеального газа во время выдоха приведет к вымыванию CO ₂, содержащегося в мертвом пространстве верхних дыхательных путей. ASPIDS можно рассматривать как развитие последнего принципа с целью уменьшения или устранения проблем, связанных с вдуванием трахеального газа. В соответствии с нашей гипотезой, ASPIDS позволили существенно снизить Vt в сохраненных изокапнических условиях. Соответственно снизилось давление в дыхательных путях.

Результаты V˙e-1.8 и V˙e-2.2 подтвердили результаты пилотных исследований о том, что ASPIDS удаляет CO ₂ из пространства примерно на 20 мл больше, чем мертвое пространство, измеренное от Y-образного переходника до конца трахеальная трубка контура вентилятора, используемого в нашем исследовании.Известно, что поток вызывает турбулентность в тройнике и соседних трубках. В трубках будет происходить смешение вдыхаемого и выдыхаемого газа. Это явление приводит к увеличению объема мертвого пространства около 24 мл при ЧД 10 вдохов / мин (11). Во время импульса ASPIDS газ, впрыскиваемый в линию вдоха, очищает инспираторную трубку от количества CO ₂, который был подмешан в линию вдоха из-за турбулентности во время предыдущего выдоха. Избыток впрыскиваемого газа над отсасываемым одновременно толкает выдыхаемый газ, обогащенный CO ₂, вниз в линию выдоха.Это предотвращает турбулентность во время следующего вдоха, ведущую к захвату во вдыхаемом газе CO ₂ из выдыхаемого газа. Обнаружение того, что ASPIDS имеет эффект, помимо очистки пространства от Y-образного переходника до конца трахеальной трубки, соответственно объясняется, частично, избытком объема впрыскиваемого газа над объемом аспирированного газа.

Когда частота дыхания была доведена до 46 вдохов / мин без изменения V˙e, Paw, и особенно давление плато, было эффективно снижено.Стратегия, которую еще предстоит изучить, заключается в сочетании уменьшения V˙e с увеличением RR.

В настоящем исследовании PEEPi было почти нулевым при RR 46. Это означает, что поток выдоха прекратился до следующего вдоха. PEEPi связан с потоком выдоха, который продолжается до конца выдоха. Чтобы оставаться эффективной, система ASPIDS должна затем очищать как объемы верхнего мертвого пространства, так и объем газа, поступающего из более глубоких дыхательных путей во время импульса ASPIDS.Этот пульс также должен продолжаться до самого конца выдоха. Система ASPIDS способна производить импульсы аспирации и закачки со скоростью потока в два-три раза большей, чем та, которая использовалась в этом исследовании. Импульсы можно настроить так, чтобы они начинались и заканчивались в любое время в течение срока действия. Теоретически ASPIDS будут функционировать даже в присутствии PEEPi. Однако это еще предстоит проверить.

В ASPIDS доставляемый дополнительный объем газа имеет тот же состав, что и газ, используемый для базовой вентиляции.Его можно увлажнять обычным увлажнителем на линии вдоха. Он не вызывает никаких струйных эффектов в дыхательных путях. Как и ожидалось, система никак не влияла на вдох от аппарата ИВЛ и существенно не влияла на давление выдоха. Во время ASPIDS встроенные системы мониторинга и сигнализации аппарата ИВЛ работают так же, как и во время базовой вентиляции, за исключением того, что при измерениях выдыхаемого газа будет отображаться избыток впрыскиваемого газа над отсасываемым.

Настоящая система должна рассматриваться как экспериментальная система, которая будет использоваться только под постоянным наблюдением хорошо информированного оператора. Он не подходит для вспомогательной вентиляции легких. При рутинном клиническом использовании ASPIDS следует учитывать дополнительные аспекты безопасности. Если сторона впрыска газа системы ASPIDS случайно заблокируется, откидной клапан открывается, что устраняет риск отрицательного давления в дыхательных путях. Затем воздух поступит в линию вдоха и уменьшит Fi _{O ₂} вдыхаемого газа.Чтобы исключить этот риск, между предохранительным клапаном и воздухом в помещении можно установить прокладку, которая непрерывно продувается новым дыхательным газом. Системы, обеспечивающие аварийную сигнализацию и автоматическую остановку системы ASPIDS на основе датчиков потока в линиях аспирации и впрыска, также могут быть гарантированы. Риск, связанный с системой предоставления ASPIDS, заключается в том, что может возникнуть внутрилегочное давление ниже атмосферного, если трахеальная трубка заблокирована над портом для аспирации. Это помешает попаданию газа в легкие, но оставит отверстие для аспирации открытым.Если необходимо избежать серьезного давления в дыхательных путях ниже атмосферного, систему ASPIDS необходимо немедленно остановить. Это может быть достигнуто с помощью систем, использующих комбинированную информацию, содержащуюся в сигналах от инспираторного потока и датчиков Paw. Кроме того, можно непрерывно измерять внутритрахеальное давление. Трахеальная трубка, которую мы используем, имеет дополнительный канал, который заканчивается на ее конце, дистальнее порта, который используется для аспирации. Этот канал может быть подключен к датчику давления для определения отрицательного давления в трахее и автоматического прерывания ASPIDS.

Мы показали, что ASPIDS технически осуществима и позволяет значительно снизить Vt и давление в дыхательных путях. Не препятствует истечению срока годности. Впрыскиваемый газ проходит через нормальную линию вдоха и увлажнитель. Эти преимущества по сравнению с известными системами для инъекций трахейного газа заслуживают проверки ASPIDS у пациентов, которым особенно трудно вентилировать воздух из-за критического заболевания легких. Выгоды могут быть достигнуты с точки зрения более низких дыхательных объемов и пикового давления или с точки зрения улучшенного выведения CO ₂.При респираторном дистресс-синдроме можно увеличить ПДКВ без резкого увеличения пикового давления или Pa _{CO ₂}. Это возможно благодаря повышению эффективности вентиляции, обеспечиваемой ASPIDS. Кроме того, при поддерживаемой вентиляции ASPIDS, уменьшая вентиляцию мертвого пространства, может снизить потребность в общей вентиляции и, следовательно, работу дыхания.

Авторы благодарны Герт-Инге Йёнссон за техническую помощь. Йохан Торне, Стен Бломквист и Питер Л.Дам оказал ценную помощь.

При поддержке Шведского института, грант 02872 Шведского совета медицинских исследований, Шведского фонда сердечных легких и медицинского факультета Лунда, Швеция.

Ссылки

Раздел:

ВыбратьВверх страницыАннотация МЕТОДЫ ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Ссылки << СТАТЬИ ДЛЯ СИТУАЦИИ

1.	Jonson B., Similowski T., Levy P., Viires N., Pariente R. вентиляция мертвого пространства. Eur. Респир. J. 319 21205
2.	Nahum A., Burke WC, Ravenscraft SA, Marcy TW, Adams AB, Crooke PS, Marini JJ Механика легкого и газообмен во время вентиляции с контролируемым давлением у собак: увеличение CO _{2 Удаление} интратрахеальным катетером. Am. Преподобный Респир. Дис. 1461992965973
3.	Наум А., Равенскрафт С. А., Накос Г., Адамс А. Б., Берк В. К., Марини Дж.J. Влияние направления потока катетера на удаление CO ₂ во время инсуффляции трахеального газа у собак. J. Appl. Physiol. 75199312381246
4.	Рэйвенскрафт С. А., Берк В. К., Нахум А., Адамс А. Б., Накос Г., Марси Т. В., Марини Дж. Инсуффляция трахеального газа увеличивает зазор CO ₂ во время механической вентиляции. Am. Преподобный Респир. Дис. 1481993345351
5.	Накос Г., Закинтинос С., Котаниду А., Цагарис Х., Руссос С. Инсуффляция трахеального газа снижает дыхательный объем, в то время как PaCO ₂ поддерживается постоянным. Внутр. Care Med. 201994407413
6.	Марини Дж. Инсуффляция трахеального газа — полезное дополнение к вентиляции? Грудь 4 735737
7.	Таскар В., Джон Дж., Ларссон А., Веттерберг Т., Джонсон Б. Динамика выведения диоксида углерода после перезагрузки вентиляции. Грудь 1081995196202
8.	Burke WC, Nahum A., Ravenscraft SA, Nakos G., Adams AB, Marcy T. W., Marini JJ Режимы инсуффляции трахеального газа: сравнение непрерывной и фазовой впрыск газа у нормальных собак. Am. Преподобный Респир. Дис. 1481993562568
9.	Рэйвенскрафт С. А., Шапиро Р. С., Нахум А., Берк В. К., Адамс А. Б., Накос Г., Марини Дж. Инсуффляция трахеального газа: эффективность катетера определяется объемом промывки выдоха. Am. J. Respir. Крит. Care Med. 153199618171824
10.	Марини Дж. Адъюнктивная вентиляция с вдуванием трахеального газа — хорошие вибрации? Crit. Care Med. 241996375377
11.	Флетчер Р., Вернер О., Нордстрём Л., Джонсон Б. Источники ошибок и их корреляция при измерении элиминации углекислого газа с использованием анализатора Siemens-Elema CO ₂. Навигация по записям Previous post: Инструмент для кондиционеров: Инструмент для монтажа кондиционеров купить по низкой цене Next post: Что лучше стальной радиатор или биметаллический: Страница не найдена — Автономное тепло Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Comment Your Name * Your Email * Your Website Рубрики Включение Демонтаж Кондиционер Советы Установка Фреон Разное © 2011-2024 Компания "Кондиционеры"